Fizjoterapia w chirurgii. Отсутствует
wentylacji i zamykania się oskrzelików, czego następstwem jest niedotlenienie po operacji. Z kolei przewlekłe niedotlenienie (ryc. 2.5) pobudza czynność krwiotwórczą szpiku kostnego, powodując nadmierny wzrost liczby czerwonych ciałek krwi i ilości hemoglobiny. Zwiększa to lepkość krwi i opory w krążeniu, zwalniając przepływ krwi, czego wynikiem może być zakrzep.
Rycina 2.5. Wpływ przewlekłego niedotlenienia na tworzenie się zakrzepów żylnych.
Ryzyko wystąpienia pooperacyjnej zakrzepicy żylnej można ocenić, stosując np. skalę padewską lub zmodyfikowany model oceny ryzyka według Capriniego. W skali padewskiej przyznaje się 1–3 punkty za poszczególne czynniki ryzyka, a ryzyko zakrzepicy jako duże stwierdza się w przypadku uzyskania 4 i więcej punktów (tab. 2.6).
Z kolei w zmodyfikowanym modelu oceny ryzyka zakrzepicy żylnej według Capriniego za poszczególne czynniki ryzyka przyznaje się 1–5 punktów, a ryzyko pooperacyjnej zakrzepicy wzrasta wraz ze wzrostem sumy punktów, przy czym jako duże oceniane jest ryzyko w przypadku uzyskania 5 i więcej punktów (tab. 2.7).
Tabela 2.6. Skala padewska oceny ryzyka zakrzepicy żylnej
Interpretacja: ≥ 4 punktów – duże ryzyko ŻChZZ
Zaburzenia naczyniowe mogą być także przyczyną powstawania odleżyn, zwłaszcza u chorych nieprzytomnych lub o bardzo ograniczonych możliwościach poruszania się, którzy pozostają długo w niezmienionej pozycji. Na skutek ucisku i lokalnego niedokrwienia dochodzi do zmian martwiczych, które mogą prowadzić do zakażeń miejscowych, a nawet ogólnych. Najbardziej narażone są okolice, w których kości pokryte są tylko warstwą skóry: w obrębie tułowia – kość krzyżowa i łopatki, w obrębie kończyn dolnych – pięty, kostka boczna, okolice głowy kości strzałkowej, krętarze większe i czasami kłykcie kości udowej, natomiast w obrębie kończyn górnych – okolice stawów łokciowych. Niedokrwienie tych okolic może się rozwinąć już po 2–3 godzinach pozostawania w niezmienionej pozycji. Początkowym objawem jest zmiana barwy skóry od czerwonosinej, przez bladą, do szaroczarnej. Następnie może dochodzić do zakażenia martwiczych tkanek i tworzenia się głębokich i trudno gojących się ran.
Powikłania miejscowe po operacjach chirurgicznych mogą obejmować krwawienia z rany, jej zakażenia, ropnie w operowanych jamach ciała i narządach, przetoki zewnętrzne i wewnętrzne oraz niedokrwienie lub niewydolność operowanych tkanek lub narządów.
Tabela 2.7. Zmodyfikowany model oceny ryzyka zakrzepicy żylnej według Capriniego
Interpretacja: 0 punktów – ryzyko bardzo małe, 1–2 punkty – ryzyko małe, 3–4 punkty – ryzyko średnie, ≥ 5 punktów – ryzyko duże.
W zależności od ilości utraconej krwi rozróżnia się krwotoki:
→ I stopnia – utrata 15% krążącej krwi,
→ II stopnia – utrata 15–30% krążącej krwi,
→ III stopnia – utrata 30–40% krążącej krwi,
→ IV stopnia – utrata powyżej 40% krążącej krwi.
W przypadku krwotoku I stopnia nie ma zmian w funkcjonowaniu organizmu ani potrzeby uzupełniania płynami utraconej krwi.
W przypadku krwotoku II stopnia możliwe są tachykardia i występowanie niewielkich różnic między ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym krwi. Dochodzi do skurczu naczyń na obwodzie (wazokonstrykcja), spadku temperatury i bladości powłok skórnych. Mogą pojawić się zmiany w zachowaniu pacjenta. Konieczne jest uzupełnianie utraconej krwi płynami. Następstwem krwotoku III stopnia jest obniżenie ciśnienia tętniczego i tachykardia. Zmniejsza się powrót kapilarny i pogarsza stan psychiczny pacjenta. W tym przypadku konieczne jest przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych.
W przypadku krwotoku IV stopnia organizm jest na skraju wyczerpania i zagrożone jest życie pacjenta. Należy natychmiast podjąć środki zapobiegające dalszemu krwawieniu i uzupełnić objętość krążącej krwi.
Jednym z objawów powikłań pooperacyjnych jest podwyższona temperatura ciała. Jeżeli wystąpi ona w 1.–2. dobie po operacji, to najczęściej jest wynikiem powikłań płucnych, w 3.–4. dobie – zakażenia dróg moczowych, w 4.–5. dobie – zakażenia rany pooperacyjnej lub ropni wewnątrzotrzewnowych, a w 5.–7. dobie – zakrzepicy żył głębokich.
Leczenie chirurgiczne może być także przyczyną zaburzeń czynnościowych, które mogą występować nawet wiele miesięcy po operacji. Długo utrzymujący się ból, rozległa i nieruchoma blizna pooperacyjna, uszkodzenie mięśni lub nerwów w czasie operacji oraz ograniczenie aktywności ruchowej to najczęstsze przyczyny tych zaburzeń. Mogą one dotyczyć czynności wszystkich układów i być przyczyną poważnego ograniczenia samodzielności i niezależności chorych po leczeniu chirurgicznym (tab. 2.8).
Tabela 2.8. Czynnościowe zaburzenia po operacjach
Najczęstsze zaburzenia funkcjonalne po operacjach chirurgicznych to ograniczenia ruchomości tkankowej i stawowej, które spowodowane są zmianami strukturalnymi układu ruchu:
→ uszkodzeniem, a czasami usunięciem mięśni;
→ uszkodzeniem powięzi, tkanki podskórnej i skóry, co przyczynia się do powstania rozległych blizn;
→ uszkodzeniem struktur ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, np. czuciowych i ruchowych gałązek nerwowych;
→ uszkodzeniem struktur kostnych;
→ uszkodzeniem układu naczyniowego.
Ponadto następstwem operacji chirurgicznej mogą być nowe warunki anatomiczne wynikające ze:
→ zmiany drogi oddechowej, np. w przypadku tracheostomii;
→ zmiany drogi pokarmowej, np. w przypadku przetoki (stomii) lub zastąpienia przełyku jelitem.
Przyczynami tych dysfunkcji są: podwyższone napięcie tkankowe, lokalny zastój chłonki oraz blizny, powodujące dodatkowe zaburzenia ruchomości stawowej i tkankowej. Do najczęstszych dysfunkcji po leczeniu chirurgicznym należą:
→ restrykcje tkanek miękkich, zwłaszcza na poziomie skóry i tkanki podskórnej, które w istotny sposób ograniczają zakresy ruchów i odczuwalne są przez pacjenta jako „ciasne ubranie” (ang. „skin-tight clothes”);
→ zaburzenia postawy ciała chorego, wynikające szczególnie ze zwiększonego napięcia tkanek prowadzącego do nieprawidłowej równowagi mięśniowej, bólu i zmęczenia, zwłaszcza po operacjach w obrębie klatki piersiowej;
→ zaburzenia fizjologicznych wzorców ruchowych kończyn i tułowia;
→ zaburzenia czucia głębokiego (propriocepcji);
→ bóle promieniujące lub rzutowane (przeniesione), występujące przy nacisku lub naciągnięciu blizny pooperacyjnej;
→ uciśnięcie lub wciągnięcie przez bliznę nerwu czuciowego powodujące miejscowy lub promieniujący ból, drętwienie, parestezję;
→ uciśnięcie naczyń przez napięte tkanki, mogące powodować zaburzenia ich odżywiania;
→ zwiększone napięcie układu mięśniowo-powięziowego, zwiększające wydatek energetyczny podczas wykonywania ograniczonych ruchów i powodujące wtórne uczucie zmęczenia oraz unikanie aktywności fizycznej.
Powięź