Fizjoterapia w chirurgii. Отсутствует
zasady treningu stosowane są w okresie fizjoterapii poszpitalnej, której celem jest uzyskanie sprawności i wydolności fizycznej co najmniej na poziomie przedoperacyjnym.
Bardzo istotna w okresie przedoperacyjnym jest nauka ćwiczeń, których wykonywanie ma decydujące znaczenie w zmniejszaniu ryzyka pooperacyjnych powikłań krążeniowo-oddechowych. Do najważniejszych należą ćwiczenia:
→ oddechowe (ryc. 3.1),
→ skutecznego kaszlu,
→ przeciwzakrzepowe,
→ samoobsługi.
Zasady prawidłowego wykonywania ćwiczeń oddechowych powinny uwzględniać odpowiednie:
→ technikę oddychania,
→ liczbę powtórzeń każdego ćwiczenia,
→ liczbę serii,
→ stosowanie „kompensacyjnego toru oddechowego”.
Wdech powinien być możliwie głęboki, a wydech długi, nawet 2–3-krotnie dłuższy niż wdech. Powietrze należy wdychać nosem, dzięki czemu jest ono oczyszczone, ogrzane i nawilżone, a wydychać ustami, ze względu na krótszą drogę, mniejsze opory i lepszą kontrolę wydechu. W niektórych przypadkach mogą istnieć warunki utrudniające prawidłową technikę oddychania, przejście przez jedną lub nawet obie jego fazy. Skrzywiona przegroda nosowa lub wprowadzony przez nos dren może znacznie utrudniać wdech.
Rycina 3.1. Urządzenie do ćwiczeń oddechowych.
W jednej serii nie powinno się przekraczać 3–4 powtórzeń ćwiczenia oddechowego ze względu na ryzyko hiperwentylacji, zwłaszcza gdy chory wykonuje bardzo pogłębione oddechy (tab. 3.3). Jej objawem jest uczucie zawrotów głowy, które nakazuje zmniejszenie intensywności lub nawet przerwanie ćwiczeń i obserwację chorego. Z tych samych powodów liczba serii poszczególnych ćwiczeń oddechowych podczas jednej sesji ćwiczeń może wahać się w granicach 1–3, zależnie od stanu chorego. Lepiej kierować się w tym przypadku zasadą częstszego powtarzania ćwiczeń z mniejszą intensywnością.
Istotne znaczenie dla utrzymania prawidłowego oddechu po operacji ma „kompensacyjny tor oddychania”, który uwzględnia lokalizację operacji. Ogólna reguła zaleca prowadzenie ćwiczeń oddechowych torem przeponowym po operacjach w obrębie klatki piersiowej, a torem piersiowym po operacjach w obrębie jamy brzusznej, ze względu na mniejszy ból i możliwość wykonania pełniejszego oddechu. Oczywiście biorąc pod uwagę fizjologię oddychania, termin „kompensacyjny tor oddychania” nie odpowiada rzeczywistości, gdyż w każdym oddechu pracują zarówno mięśnie międzyżebrowe, jak i przepona. W tym przypadku chodzi raczej o przewagę poszczególnych grup mięśni, która pozwala na umowny podział ćwiczeń oddechowych na tor brzuszny i piersiowy. Dowolna umiejętność wykonania ćwiczeń oddechowych obydwoma torami ma zasadnicze znaczenie dla ich skutecznego prowadzenia w okresie pooperacyjnym, chociaż jest często trudna, a czasami wręcz niemożliwa do opanowania. Dotyczy to także wybiórczego oddychania prawą lub lewą stroną klatki piersiowej lub przepony.
Tabela 3.3. Zasady ćwiczeń oddechowych po operacjach chirurgicznych
W ćwiczeniach oddechowych po operacjach chirurgicznych podstawowe znaczenie ma wydech z oporem. Dla stworzenia oporu stosuje się wydech w wąskie przestrzenie, np. dmuchanie przez rurkę, wydech do zamkniętych przestrzeni, np. nadmuchiwanie balonika, lub do specjalnych urządzeń, które umożliwiają równocześnie kontrolę jakości wydechu (ryc. 3.2). Bardzo pomocne są ćwiczenia wydechu przez rurkę do butelki z wodą, które motywują chorego, a zwłaszcza dzieci do możliwie maksymalnego wykonywania tego ćwiczenia.
a
b
Rycina 3.2. Urządzenia do ćwiczeń wydechu z oporem (a, b).
Ćwiczenia oddechowe są przygotowaniem do ćwiczeń skutecznego kaszlu, które ze względu na łączący się z nimi ból są trudne do wykonania. Aby kaszel chorego po operacji był skuteczny, musi on opanować w okresie przedoperacyjnym podstawowe zasady jego wykonywania, które obejmują odpowiednią:
→ technikę kaszlu,
→ częstotliwość i pory ćwiczeń,
→ sposoby zmniejszania bólu,
→ jego wspomaganie.
W okresie pooperacyjnym chory często ma uporczywy kaszel, który nie prowadzi do odkrztuszenia zalegającej w oskrzelach wydzieliny. Powoduje niepotrzebny ból i wysiłek, zwiększając ryzyko rozejścia się rany pooperacyjnej lub przepukliny w bliźnie pooperacyjnej. Prawidłowa technika ćwiczeń skutecznego kaszlu polega na wykonaniu serii kilku bezpośrednio po sobie następujących kaszlnięć na szczycie wydechu. Chory powinien wykonać wydech, a następnie wdech i możliwie długi wydech, podczas którego następuje seria kaszlnięć. Ćwiczenia te powinny być powtarzane od kilku do kilkunastu razy dziennie, zawsze po ćwiczeniach oddechowych (tab. 3.4). Chory powinien samodzielnie wykonywać ćwiczenia skutecznego kaszlu ze względu na częste występowanie odruchu kaszlu we wczesnych godzinach porannych, kiedy po przebudzeniu się i zmianie pozycji pacjenta zalegająca w oskrzelach wydzielina drażni zakończenia nerwowe. W tym czasie często pozbawiony jest on pomocy fizjoterapeuty, gdyż organizacja pracy tej grupy zawodowej nie przewiduje zmianowości. Chory musi przede wszystkim opanować techniki zmniejszania bólu i ochrony rany pooperacyjnej. Należą do nich pozycja ułożeniowa i stabilizacja operowanej okolicy. Pozycja ułożeniowa powinna rozluźnić mięśnie dzięki zbliżeniu ich przyczepów, co powoduje łagodzenie bólu.
Tabela 3.4. Zasady ćwiczeń skutecznego kaszlu po operacjach chirurgicznych
Po operacjach w obrębie jamy brzusznej pozycją przeciwbólową, a jednocześnie ułatwiającą odkrztuszanie, jest siad z podparciem pod plecy i zgiętymi kończynami dolnymi w stawach kolanowych i biodrowych, natomiast po operacjach w obrębie klatki piersiowej – siad z podparciem pod plecy i kończynami górnymi zbliżonymi do tułowia.
Stabilizacja rany pooperacyjnej (ryc. 3.3), która zmniejsza ból i ochrania ranę, polega na uciśnięciu jej szeroko rozstawionymi rękoma, bezpośrednio przez opatrunek, a w przypadku dużej bolesności – przez poduszkę. Można do tego wykorzystać ręcznik lub prześcieradło, które mogą stanowić rodzaj „pasa stabilizującego”. Skutecznym sposobem stabilizacji klatki piersiowej jest skrzyżowanie na niej kończyn górnych z chwytem za przeciwległy bark lub bok. Po operacjach torakochirurgicznych i kardiochirurgicznych stosowane są także specjalne szelki, które umożliwiają stabilizację rany pooperacyjnej. Oczywiście najbardziej skuteczna jest stabilizacja wykonana przez fizjoterapeutę, ale ze względu na kaszel, nasilający się często we wczesnych godzinach porannych, chory także musi znać te techniki, gdyż nie zawsze, jak już wspomniano, możliwa jest pomoc fachowego personelu. W przypadku dużej bolesności ćwiczenia skutecznego kaszlu prowadzi się 20–30 minut po podaniu środka przeciwbólowego, niedeprymującego układu oddechowego.
a
b
Rycina 3.3. Metody stabilizacji okolicy przyszłej rany pooperacyjnej: torakotomia (a); torakolaparotomia (b).
Ćwiczenia