Fizjoterapia w chirurgii. Отсутствует
utrudniony jest wydech. Należy pamiętać, że odpowiednie pozycje, ułatwiające lub utrudniające poszczególne fazy oddechu (tab. 2.4), można, zależnie od wskazań, wykorzystywać podczas ćwiczeń oddechowych, które we wczesnej fizjoterapii pooperacyjnej mają podstawowe znaczenie.
Tabela 2.3. Czynniki ryzyka płucnych powikłań pooperacyjnych
Płucne powikłania oddechowe występują u 16–25% chorych leczonych chirurgicznie, zależnie od rodzaju i rozległości operacji. Rozpoczynają się one od upośledzenia lub nawet zniesienia kaszlu, co prowadzi do zwiększenia zalegania wydzieliny w oskrzelach. Powoduje to utrudnienie lub przerwanie drożności oskrzelika lub oskrzela i niedodmę (ryc. 2.1), w której część płuca położona obwodowo do miejsca niedrożności jest gorzej wentylowana lub nawet całkowicie nieprzewietrzana. Taki niedodmowy miąższ płucny stosunkowo łatwo ulega zakażeniu, co prowadzi do zapalenia płuc. Jego najpoważniejszym powikłaniem jest ropień płuca (ryc. 2.2). Zapalenie płuc może prowadzić do niewydolności oddechowej, która jest przyczyną zgonu co drugiego chorego na oddziałach chirurgicznych.
Rycina 2.1. Niedodma pooperacyjna płuca prawego.
Rycina 2.2. Patomechanika pooperacyjnych powikłań płucnych.
Tabela 2.4. Wpływ pozycji ciała na czynność oddechową
Jednym z najpoważniejszych powikłań po operacjach chirurgicznych jest zakrzepica żył głębokich. Częstość jej występowania waha się w granicach 25–50%, zależnie od rodzaju oddziału zabiegowego. Najczęstsza jest po operacjach ortopedycznych oraz w obrębie miednicy małej. Większość zakrzepów pochodzi z żył głębokich podudzia oraz żyły udowej i biodrowej. Jest to powikłanie, które rozwija się bardzo „podstępnie”, gdyż w 50% przypadków zakrzepy żył przebiegają bezobjawowo.
Do czynników ryzyka pooperacyjnej zakrzepicy żylnej należą:
→ wiek powyżej 40 lat,
→ żylaki kończyn dolnych (ryc. 2.3),
→ wstrząs,
→ przebyte procesy zakrzepowo-zatorowe,
→ operacje z dużą utratą krwi,
→ otyłość,
→ unieruchomienie,
→ choroby nowotworowe,
→ palenie papierosów.
a
b
Rycina 2.3. Żylaki kończyn dolnych: obraz kliniczny (a); patomechanizm (b).
U osób starszych zwiększa się ekspresja czynnika tkankowego i wzrasta poziom czynnika VIII. Osoby te są zazwyczaj mniej aktywne fizycznie, mają obniżone napięcie mięśniowe, a ponadto częściej występują u nich choroby nowotworowe i choroby układu krążeniowo-naczyniowego.
W przebiegu choroby nowotworowej może dojść do uszkodzenia ściany naczynia przez guz, indukowane są stany zapalne śródbłonka oraz inicjowana jest kaskada krzepnięcia przez czynniki prokoagulacyjne lub zaburzenie przepływu krwi przez naczynia w wyniku odwodnienia i unieruchomienia.
U osób otyłych dochodzi do zaburzenia czynności pompy mięśniowej w wyniku nagromadzenia się nadmiernej ilości tkanki tłuszczowej w obrębie goleni, podudzi i pośladków. Otyłość może być przyczyną wielu schorzeń zwiększających ryzyko zakrzepicy, a osoby otyłe są zazwyczaj mniej aktywne fizycznie.
Żylaki kończyn dolnych są niezależnym czynnikiem ryzyka choroby zakrzepowo-zatorowej. W ich przebiegu dochodzi do uszkodzenia ściany naczyń żylnych oraz zwiększa się skłonność do tworzenia się skrzeplin.
Palenie papierosów powoduje uszkodzenie śródbłonka naczyniowego przez nikotynę i wolne rodniki zawarte w dymie tytoniowym. U palaczy tytoniu następuje przewlekła aktywacja płytek krwi, zwiększa się stężenie fibrynogenu i wzrasta poziom czynnika XIII.
W tworzeniu się zakrzepu żylnego decydującą rolę odgrywają czynniki, które znane są pod nazwą triady Virchowa, która obejmuje:
→ zwolnienie przepływu krwi,
→ uszkodzenie śródbłonka,
→ zmiany w składzie krwi.
Unieruchomienie po operacji powoduje upośledzenie przepływu krwi w kierunku dosercowym podczas skurczu mięśnia. Dochodzi do niedotlenienia śródbłonka oraz aktywacji płytek krwi w wyniku zwolnionego przepływu krwi w żyłach kończyn dolnych. Następuje także uruchomienie produkcji trombiny i tworzenia się skrzepliny.
Przepływ w zlewisku żyły biodrowej zmniejsza się o połowę już w czasie wprowadzenia do znieczulenia i to zmniejszenie utrzymuje się przez cały czas operacji. Bardzo istotne zwolnienie przepływu krwi występuje również w żylnych zatokach mięśni łydki. Dochodzi do zwiększenia lepkości krwi oraz zalegania krwi w kończynach dolnych u chorych leżących, co sprzyja tworzeniu zakrzepów żylnych. Zastój krwi w żyłach powoduje zaburzenie osiowego przepływu krwinek i płytek krwi oraz osiadanie ich w śródbłonku. Uszkodzony w wyniku niedotlenienia, spowodowanego zwolnieniem przepływu krwi, śródbłonek jest miejscem aktywacji układu krzepnięcia i powstawania aktywnych postaci czynników krzepnięcia.
Pooperacyjna zakrzepica żył głębokich jest przeciwwskazaniem do wykonywania jakichkolwiek ćwiczeń z wyjątkiem ćwiczeń oddechowych i skutecznego kaszlu.
Najgroźniejszym następstwem zakrzepicy żylnej jest zator (zamknięcie światła) pnia tętnicy płucnej lub jej rozgałęzień skrzeplinami pochodzącymi z obwodowych żył lub serca. Zamknięcie pnia lub rozgałęzień tętnicy płucnej powoduje wzrost oporu i ciśnienia w tętnicy płucnej, czego następstwem jest zwiększona praca prawej komory serca, prowadząca do ostrej niewydolności prawokomorowej. Dochodzi do zmniejszenia przepływu płucnego z następowym zmniejszeniem pojemności wyrzutowej serca i obniżeniem ciśnienia tętniczego. Występuje zwiększony opór w drogach oddechowych ze zmniejszeniem wentylacji pęcherzykowej i niedotlenieniem. Chory odczuwa duszność, rytm oddechowy jest przyspieszony (powyżej 20/min), a częstość skurczów serca wynosi powyżej 90/min.
Zator tętnicy płucnej (ryc. 2.4) może przebiegać bez objawów wstrząsu i niewydolności krążenia (I grupa chorych), bez wstrząsu, ale z objawami niewydolności krążenia (grupa II), lub ze wstrząsem z ciśnieniem skurczowym poniżej 100 mm Hg.
Rycina 2.4. Zator tętnicy płucnej.
Zależnie od narażenia wyróżnia się trzy grupy ryzyka zakrzepicy żylnej (tab. 2.5):
→ małe – dotyczy chorych poniżej 40. roku życia, bez czynników ryzyka, operowanych krócej niż 30 minut, częstość zakrzepicy nie przekracza u nich 10%, a zatoru tętnicy płucnej – 0,1%;
→ średnie – dotyczy chorych powyżej 40. roku życia, operowanych w okolicy podbrzusza, u których występuje jeden czynnik ryzyka, częstość zakrzepicy waha się u nich w granicach 10–40%, a zatoru tętnicy płucnej – 0,1–1%;
→ wysokie – obejmuje chorych, u których w przeszłości wystąpiła zakrzepica, leczonych z powodu masywnych urazów lub nowotworów, poddanych rozległym