La voz. Inés Bustos Sánchez
alcanzar estos objetivos, la exploración foniátrica constará habitual-mente de los pasos que expondremos a continuación.
Historia clínica
Es necesario recabar datos referidos al:
La historia clínica es un momento especialmente importante en la relación entre foniatra y paciente para empezar a entrever las causas de una disfunción vocal. Por un lado, el paciente puede expresar sus deseos respecto a su voz, sus expectativas y preocupaciones; una disfonía leve después de una gripe puede ser un trastorno insignificante para un informático y un hándicap muy importante para un cantante profesional.
La voz es un dato objetivo y objetivable, pero es también un deseo de comunicación, una experiencia íntima de lo vivido, un reflejo de las emociones.
Por eso, la historia clínica, ese espacio de diálogo abierto entre foniatra y paciente, nos permite captar lo que él verbaliza, pero también aspectos relacionados con la comunicación no verbal (postura, respiración, expresión facial, etc.) que nos aportan información valiosa sobre cómo vive aquél su problema vocal.
Pero también la historia nos permite captar las sensaciones subjetivas que tiene respecto a su voz. En este sentido, recoger esta información en forma de escalas bipolares puede sernos de gran ayuda para «dar nombre» a algunas sensaciones vocales y a la vez valorar la evolución posterior que un paciente pueda realizar. La capacidad para autoevaluar la propia voz es mayor en función de los aprendizajes vocales y la conciencia auditiva y corporal que previamente haya desarrollado una persona.
En general es interesante evaluar la disfunción vocal desde el punto de vista del impacto que tiene sobre las actividades cotidianas (aspectos funcionales), así como los aspectos emocionales (impacto psicológico) y físicos (percepción del paciente de las caraterísticas de su propia voz).
El balance funcional de la voz
Nos permite recoger una serie de datos que nos informan del estado objetivo de la voz. Estos datos son:
1 Frecuencia fundamental media: refiriéndonos a la voz hablada, este término permite conocer la altura (nota musical o frecuencia medida en hercios, Hz) sobre la cual la voz se emite de manera más frecuente.Una voz hablada agravada se corresponderá con una frecuencia fundamental disminuida y a la inversa. En el hombre, la voz hablada se sitúa entre La1 y Mi2, mientras que en la mujer se sitúa una octava por encima, es decir, entre La2 y Mi3.
2 Intensidad en voz hablada conversacional y en voz proyectada: la sensación subjetiva del paciente («no puedo hablar fuerte, no puedo gritar» o «sólo puedo hablar fuerte») se corresponde con determinados valores en decibelios (dB) que se recogen con la ayuda de un sonó-metro. En general, y en nuestra cultura, la voz hablada se sitúa entre 65 y 75dB y la voz proyectada entre 85 y 90dB.
3 Valoración del timbre vocal : la valoración perceptiva del timbre vocal (velado, rasposo, mate, metálico, etc.) depende en gran manera de la sensibilidad auditiva del explorador. La Unión Europea de Foniatras aceptó la escala de Hirano GRBAS (Grade = grado de disfonía, Rough = ronquera, Breath = aliento, Asthenic = débil, Strained = constreñido).En la actualidad, y gracias a los programas informáticos de análisis de la calidad vocal, podemos objetivar numérica y gráficamente el timbre vocal.Es necesario correlacionar estos datos con la observación que se hace de la voz espontánea y de la voz en condiciones de prestación pública.Asimismo, la utilización de softwares que permiten el análisis de la calidad vocal aporta la posibilidad de objetivar, gráfica y numéricamente, el timbre vocal que el oído entrenado percibe.Estos sistemas nos permiten objetivar la estabilidad del sonido emitido tanto desde el punto de vista de la frecuencia (Jitter) como de la intensidad (Shimmer), así como la relación sonido/ruido (ratio harmonic/noise) y otros parámetros que nos permiten valorar la estabilidad, altura e intensidad de los armónicos de la voz.Posteriormente, este registro permitirá un seguimiento y evaluación del tratamiento realizado, sea reeducativo, quirúrgico, médico, etc. Es importante valorar que, en el momento actual, nos movemos entre una variedad de programas que hacen difícil homogeneizar y validar datos obtenidos en diferentes programas y ordenadores.
4 Tiempos máximos de fonación y espiración: estos valores nos permiten valorar la relación entre espiración y cierre glótico. Se valora la duración máxima que el paciente puede obtener sobre una vocal (A o I) o sobre una S (Tm espiratorio). La relación entre el tiempo obtenido al producir una vibración laríngea, o sin participación de la laringe, nos ofrece una información valiosa sobre la dinámica respiración-fonación-cierre glótico.También el fonetograma o gráfico de rendimiento vocal (manual o por ordenador) nos es de gran ayuda para determinar tanto la extensión vocal como la tesitura, y las zonas de ésta sometidas a mayor sufrimiento vocal.
Figura 3.1. Interrelación entre los aspectos anatómicos y funcionales y los parámetros acústicos de la voz.
La visualización de la laringe
La visualización de las cuerdas vocales, origen del sonido que los resonadores corporales van a amplificar y a enriquecer, es un elemento fundamental en la exploración foniátrica. De los diversos medios técnicos que existen, tales como la fibroscopia nasal, la laringoscopia indirecta etc., el foniatra prefiere habitualmente la videolaringoestroboscopia, sea analógica o digital, para observar no sólo la morfología de las cuerdas vocales, sino también su función.
En efecto, la estroboscopia permite, mediante una sucesión de haces luminosos emitidos correlacionadamente con la frecuencia de vibración de la laringe, observar los ciclos de apertura y cierre glóticos. Esto sería imposible realizarlo a simple vista debido a la elevada velocidad en que se producen, imperceptible para el ojo humano.
Asimismo, el registro en vídeo de estas imágenes permite que el paciente pueda visualizar sus cuerdas vocales y que posteriormente pueda evaluar las mejoras experimentadas desde el punto de vista del mecanismo de la laringe.
Otros exámenes complementarios del funcionamiento laríngeo, tales como la electroglotografía, la electromiografía o la videoquimografía, pueden ser necesarios o aconsejables según la patología que se va a estudiar.
La exploración de la esfera oídos-nariz-cavidad orofaríngea se realiza también sistemáticamente.