Das Gesundheitswesen im internationalen Vergleich. Martin Schölkopf

       2.2.3 Australien

       Grundstruktur

      In Australien wird die Gesundheitsversorgung durch einen öffentlichen Gesundheitsdienst (Medicare) sichergestellt, der der gesamten Bevölkerung zur Verfügung steht. Die Verantwortung teilen sich die Bundesregierung und die Bundesstaaten. Der Bund steuert über seine Rahmengesetzgebung sowie über Vereinbarungen mit den Bundesstaaten. Er finanziert zudem große Teile des Gesundheitswesens, insbesondere einen Großteil der ambulanten medizinischen Versorgung, der Arzneimittelausgaben sowie einen Teil der Beiträge zu den privaten Krankenversicherungen. Die Bundesstaaten sind insbesondere für die Organisation und Finanzierung der Krankenhausversorgung zuständig und erhalten dafür Bundeszuschüsse.

       Finanzierung

      Mit einem Anteil der Gesundheitsausgaben am Bruttoinlandsprodukt in Höhe von 9,2 Prozent lag Australien im Jahr 2017 etwas über dem Durchschnitt aller OECD-Staaten (8,8 Prozent). Rund 69 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben Australiens werden öffentlich finanziert. Dieser Wert liegt knapp unter dem Durchschnittswert aller OECD-Staaten (73 Prozent). 2017 betrugen die kaufkraftbereinigten Gesundheitsausgaben pro Kopf in Australien 4.791 US-Dollar und lagen damit rd. 15 Prozent über dem OECD-Schnitt. Zwischen 2007 und 2017 belief sich das jährliche Wachstum dieser Kennzahl auf 4,1 Prozent.

      Die öffentlichen Gesundheitsausgaben verteilen sich auf die Bundesregierung (43 Prozent) und die Bundesstaaten und Kommunen, die zusammen ca. 27 Prozent der Gesundheitsausgaben finanzierten. Weitere 18 Prozent der Gesamtausgaben wurden durch die privaten Haushalte, weitere 10 Prozent durch die privaten Krankenversicherungen finanziert. Von den Ausgaben der privaten Haushalte gingen rund 40 Prozent auf Arzneimittelzuzahlungen und 20 Prozent auf Ausgaben für die Zahnversorgung zurück.

      Der Zentralstaat finanziert seinen Teil der Gesundheitsausgaben zum einen über das allgemeine Steuersystem, zum anderen über eine zweckgebundene Gesundheitsabgabe (Medicare Levy), die rd. 18 Prozent der Bundesausgaben für Gesundheit abdeckt. Die Gesundheitsabgabe beträgt seit 2014 i.d.R. 2 Prozent des steuerpflichtigen Einkommens. Personen mit geringem Einkommen sind von der Zahlung befreit, Besserverdienende müssen hingegen eine zusätzliche Abgabe von (einkommensabhängig) zwischen 1 und 1,5 Prozent schultern, wenn sie keine private Krankenversicherung für die Behandlung im Krankenhaus abgeschlossen haben. Die Arbeitgeber beteiligen sich nicht an der Finanzierung der Gesundheitsabgabe.

      Der von den etwa 40 privaten Krankenversicherungen Australiens (meist Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit) stammende Finanzierungsanteil stagniert bei knapp 10 Prozent (2017). Private Krankenversicherungen werden abgeschlossen, um Lücken im Leistungskatalog oder Lücken zwischen den tatsächlichen Kosten und dem von Medicare getragenen Kostenanteil zu schließen oder um die Kosten der Behandlung in Privatkliniken zu finanzieren bzw. um schnelleren Zugang zu elektiven Gesundheitsdienstleistungen zu erhalten. Den privaten Krankenversicherungen ist es allerdings untersagt, mit ihren Versicherungsprodukten medizinische Leistungen niedergelassener Ärzte oder Zuzahlungen im ambulanten Bereich abzusichern. Im Jahr 2016 hatten 47 Prozent aller Australier eine private Krankenversicherung für Krankenhausbehandlungen und knapp 56 Prozent eine Police für allgemeine Behandlungen abgeschlossen. Die privaten Krankenversicherungen in Australien ähneln allerdings eher der deutschen GKV als der deutschen PKV: Die Beiträge werden nur nach dem Alter differenziert und sind ansonsten innerhalb einer Region identisch; auf dem Gesundheitszustand oder dem Geschlecht beruhende Beitragsdifferenzen gibt es nicht. Außerdem besteht für die Versicherungsunternehmen Kontrahierungszwang. Darüber hinaus gibt es zwischen den privaten Krankenversicherungsunternehmen einen Risikostrukturausgleich.

       Leistungen

      Das staatliche Medicare-System folgt im stationären Bereich dem Sachleistungsprinzip und gewährt kostenlose Krankenhausbehandlung bzw. ambulante fachärztliche Behandlung in öffentlichen Kliniken. Bei der Behandlung in Privatkliniken werden nur 75 Prozent der Kosten übernommen. Die Kosten der Behandlung durch niedergelassene Hausärzte sind in der Regel kostenfrei. Die Behandlungskosten für Facharztbesuche werden i.d.R. zu 85 Prozent getragen; es gilt das Kostenerstattungsprinzip. Die Patienten müssen die Differenz bis zu einem bestimmten Betrag selbst übernehmen. Im Jahr 2011 lag die Grenze bei 65,20 australischen Dollar; der Wert wird jährlich fortgeschrieben. Eine Überforderungsregel stellt sicher, dass die in einem Jahr insgesamt für die ambulante Behandlung zu zahlende Selbstbeteiligung einen bestimmten Betrag nicht überschreitet; dieser wird ebenfalls jährlich fortgeschrieben.

      Niedergelassene Ärzte können sich auch für das Sachleistungsprinzip in Form der Direktabrechnung mit Medicare (bulk-billing) entscheiden. Wenn sie dies tun, wird den Patienten der Zuzahlungsanteil erlassen. Fachärzte erhalten von Medicare dann 85 Prozent ihrer Kosten erstattet. Nachdem die Teilnahmequote der Hausärzte zwischenzeitlich deutlich gesunken war und die australische Regierung dies als problematisch für die hausärztliche Versorgung betrachtete, bekommen Hausärzte hingegen seit 2003 ein ungekürztes Honorar.

      Auch Arzneimittel gehören zum Leistungsumfang des öffentlichen Gesundheitsdienstes. Die Arzneimittelversorgung wird durch das sog. Pharmaceutical Benefits Scheme oder PBS organisiert. Unter anderem umfasst dieses eine regelmäßig überprüfte und aktualisierte Positivliste. Beim Kauf von Medikamenten fällt eine Zuzahlung an; diese betrug im Jahr 2016 im Regelfall 25 US-Dollar je Arzneimittel. Für Personen mit niedrigem Einkommen gibt es Nachlässe; sie zahlen nur 4 US-Dollar je Medikament. Um auch andere Patienten vor finanzieller Überforderung zu schützen, gibt es zudem eine Obergrenze für die in einem Jahr insgesamt zu entrichtenden Arzneimittelzuzahlungen in der Höhe von 958 US-Dollar, nach deren Überschreiten weitere Selbstbeteiligungen deutlich niedriger ausfallen.

      Im Falle krankheitsbedingter Abwesenheit vom Arbeitsplatz wird frühestens ab dem 8. Krankheitstag ein steuerfinanziertes staatliches Krankengeld gezahlt. Voraussetzung der Inanspruchnahme ist allerdings eine Bedürftigkeitsprüfung.

      In den letzten Jahren ist der Leistungsumfang des öffentlichen Gesundheitsdienstes deutlich ausgeweitet worden. So werden mittlerweile z.B. auch die Kosten häuslicher Krankenpflege und psychotherapeutischer Behandlung übernommen. Dennoch bleibt der Leistungsumfang deutlich hinter dem der deutschen GKV zurück. So werden die Kosten einer zahnärztlichen Behandlung und für Zahnersatz i.d.R. nicht getragen (Ausnahmen greifen für chronisch Kranke und Kinder); gleiches gilt für die Kosten vieler Heilmittel, für Physiotherapie, Seh- und Hörhilfen sowie für Prothesen. In einigen Fällen sind Ausnahmeregelungen für chronisch Kranke vorgesehen.

       Organisation der Versorgung

      In der hausärztlichen Versorgung haben Australier die freie Wahl zwischen den im staatlichen System zugelassenen Haus- und Fachärzten. Die mehrheitlich in eigener Praxis arbeitenden Hausärzte fungieren als Gatekeeper: Die Kosten der ambulanten fachärztlichen Behandlung werden von Medicare nur übernommen, wenn diese auf der Basis einer Überweisung durch den Hausarzt erfolgt ist. Die Bundesregierung fördert den Zusammenschluss von Hausärzten in lokalen Versorgungsnetzen und unterstützt die Hausärzte zudem finanziell, wenn sie z.B. Qualitätssicherung betreiben oder Präventionsleistungen anbieten. Rund 8 Prozent aller Hausärzte arbeiteten 2012 als Angestellte in gewinnorientierten Gesundheitseinrichtungen. Die meisten niedergelassenen Fachärzte bieten auch private Sprechzeiten an.

      In der stationären Versorgung werden rd. zwei Drittel aller Krankenhausbetten von öffentlichen bundesstaatlichen Trägern und ein Drittel von privaten Trägern bereitgestellt. Patienten können zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern frei wählen. Letztere konzentrieren sich häufig auf chirurgische und hochtechnisierte Leistungen. Mit 3,8 Krankenhausbetten (gesamt) je 1.000 Einwohner gibt es in Australien 2017 etwas weniger Betten als im Durchschnitt aller OECD-Staaten (4,7 Betten). Alle Krankenhäuser sind für die ambulante fachärztliche Versorgung geöffnet.

      Der