Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
el perfil hormonal, provocando un cambio considerable en la distribución de los compartimentos grasos, con un incremento de los depósitos de grasa en la zona abdominal y un mayor perfil de riesgo de enfermedades metabólicas y cardiovasculares.
Obesidad y complicaciones del embarazo
Dada la alta prevalencia de obesidad de la mujer en edad reproductiva, se espera que un elevado porcentaje de ellas se embarace con exceso de peso. Se han reportado numerosas complicaciones maternas perinatales y para el recién nacido, asociadas al exceso de peso en las embarazadas.
Entre las complicaciones descritas, destacan las siguientes: preeclampsia, diabetes gestacional, mayor tasa de cesáreas, prematuridad, trabajo de parto prolongado o inducido, mayor riesgo anestésico, macrosomía fetal y lactancia inadecuada.
Menopausia y obesidad
El término de la etapa reproductiva de la mujer se asocia a un cambio de composición corporal, con un importante aumento de la grasa abdominal y del peso entre 2 y 4 kilos de peso. Estos cambios estarían condicionados por diversos factores, tales como la disminución de los estrógenos, incremento de andrógenos libres por disminución de la SHBG, mayor ingesta energética, disminución de la actividad física y la reducción del gasto energético. Los cambios descritos aumentan el riesgo cardiovascular en esta etapa de la vida.
Se ha visto que la terapia de reemplazo hormonal en este período de la mujer logra conservar la distribución ginoide de la grasa corporal, disminuyendo así el mayor riesgo asociado a la menopausia
Resistencia a la insulina
La presencia de obesidad abdominal se caracteriza desde el punto de vista fisiopatológico por la presencia de una resistencia a la insulina, la que se define como una condición en la cual se requiere una concentración de insulina mayor a la normal para producir una respuesta biológica adecuada. Como consecuencia los individuos que la presentan tienen una “hiperinsulinemia compensatoria”.
Existen numerosas técnicas de laboratorio para evaluar la presencia de la resistencia a la insulina, la mayoría de ellas bastante complejas, caras y de aplicación casi siempre en el área de investigación. En la clínica, ha demostrado ser útil la utilización del modelo matemático conocido como HOMA (por su sigla en inglés: homeostasis model assessment), que permite determinar el grado de resistencia a la insulina y la función de las células beta mediante las concentraciones de glucosa e insulina plasmática en ayunas, con una buena correlación con el clamp (torniquete) euglucémico hiperinsulínico (método gold estandard o regla de oro). Según los datos evaluados en la población chilena, los valores de HOMA superiores a 2,6 se consideran elevados.
A través del empleo del programa computacional HOMA-IR2 se puede determinar de modo adicional la secreción de las células beta, la sensibilidad a la insulina y el nivel de adecuación de la capacidad secretora de las células beta para compensar una determinada resistencia a la insulina.
El empleo del test de tolerancia oral a la glucosa con determinación de insulina no está recomendado, porque a nivel nacional no se ha establecido un punto de corte y presenta alta variabilidad y baja correlación con el clamp.
Por último, no están estandarizadas las técnicas para la medición de insulinemia a nivel internacional, presentando diferentes rangos de normalidad, coeficientes de variación y especificidad entre ellas, independiente del laboratorio donde se realicen.
Consecuencias clínicas de la RI
La resistencia a la insulina se caracteriza por consecuencias clínicas significativas en variadas áreas de la salud. Entre las más destacadas, se mencionan la intolerancia a la glucosa, DM tipo 2, HTA, dislipidemia aterogénica (triglicéridos elevados, colesterol-HDL bajo y partículas de colesterol-LDL pequeñas y densas), disfunción endotelial, esteatosis hepática no alcohólica, síndrome de ovario poliquístico (SOP) y aumento del riesgo cardiovascular.
El SOP afecta entre 6% y 10% aproximado de las mujeres premenopáusicas, caracterizándose por un perfil clínico androgénico, trastornos mens-truales y reducción de la fertilidad. Se asocia con frecuencia a la obesidad, pero hay muchas mujeres de peso normal que lo presentan, lo cual sugiere que la obesidad per se no causa este síndrome, sino que exacerba muchos aspectos del fenotipo, en especial los factores de riesgo cardiovascular.
El mecanismo por el cual la resistencia a la insulina se asocia al síndrome de ovario poliquístico está dado por efecto de la hiperinsulinemia sobre la estimulación ovárica en la producción de andrógenos. De manera adicional, la obesidad se caracteriza por presentar un aumento importante de factores de crecimiento y proinflamatorios que pueden potenciar la producción ovárica de andrógenos o inhibir la aromatización de andrógenos a estrógenos, y una disminución de la secreción hepática de SHBG.
La obesidad se ha asociado también al desarrollo del síndrome de ovario poliquístico, independiente del efecto de la resistencia a la insulina, por mecanismos que incluyen efectos directos en el hipotálamo que alteran la secreción de gonadotrofinas y el metabolismo periférico de los esteroides sexuales.
La obesidad se asocia además a una mala respuesta a los tratamientos de infertilidad y a un aumento de riesgo de las complicaciones durante el embarazo.
La concomitancia de síndrome de ovario poliquístico y obesidad central se asocia a un mayor riesgo cardiovascular, mayor riesgo de síndrome de apnea e hipoapnea obstructiva del sueño (SAHOS), dislipidemia, HTA e infarto al miocardio.
La leptina, hormona secretada en proporción a la cantidad de grasa corporal, tiene un rol importante en el control del peso corporal, además de múltiples otras funciones en el organismo. Su secreción es mayor en las mujeres, y una gran cantidad no se encuentra unida a proteínas, sino que en forma libre. Existe evidencia que la leptina interactúa con el eje hipotálamo, hipófisis y gónada en los humanos. Su producción es estimulada por el estradiol y suprimida por los andrógenos. Se ha demostrado que la leptina acelera la pulsatibilidad hipotalámica de la GnRH y estimula la adenohipófisis en la secreción de LH y FSH. Además, se le ha descrito diferentes roles a nivel ovárico, endometrio, placenta y mamas. Concentraciones elevadas de leptina en ovario pueden suprimir la esteroidogénesis en la teca y granulosa del ovario, afectando la producción de estradiol y la maduración del ovocito.
Los datos mencionados de forma previa son solo parte de numerosos estudios realizados y en curso que asocian a la leptina con un rol en la fisiología reproductiva de las mujeres.
La reducción efectiva de la grasa corporal por medio del tratamiento de la obesidad con cambios del estilo de vida, apoyo farmacológico o cirugía bariátrica, permite disminuir los niveles de insulina y de andrógenos, lo cual se asocia a una mejoría significativa del síndrome de ovario poliquístico.
CONCLUSIONES
La obesidad y la resistencia a la insulina son problemas prevalentes en la mujer chilena. En su génesis confluyen múltiples factores, entre los cuales el sedentarismo y la redistribución de la grasa en la postmenopausia son de alta importancia.
Sus implicancias no son solo metabólicas, sino que afectan la función ovárica, fertilidad y embarazo. El tratamiento de ambas condiciones se asocia con una mejoría significativa de estas alteraciones y del riesgo cardiometabólico, por lo que su pesquisa es trascendente en la salud de la mujer.
Lecturas recomendadas
Atalah E, Castro R. Obesidad materna y riesgo reproductivo. Rev Med Chil. 2004; 132: 923-930.
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Legro RS. Obesity and PCOS: Implications