Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
parámetros inflamatorios (PCR, adipoquinas) y triglicéridos. De manera paralela, aumenta los niveles de adiponectina y colesterol – HDL. Sin embargo, al comparar la baja de peso a largo plazo con dieta baja en grasas o mediterránea, la magnitud es similar. Por otro lado, no existen estudios que avalen su uso en desenlaces clínicos mayores como prevención de diabetes mellitus o eventos cardiovasculares.
Indice glicémico (IG). Categoriza a los alimentos que contienen carbohidratos según su capacidad de incrementar los niveles de glicemia (y de modo indirecto, de insulinemia). Se determina comparando un alimento determinado con uno de referencia en condiciones isoglucídicas. Se agrupan en tres categorías: alto, intermedio y bajo. Su medición presenta gran variabilidad inter e intraindividual, y depende del tipo de comida donde el alimento es incluido, es decir, un alimento de alto índice glicémico puede disminuir su valor al ser incluido en una comida mixta que contenga fibra. Su implementación es compleja y en ocasiones su costo puede resultar elevado. Debe diferenciarse de la “carga glicémica” (CG) que representa el impacto de una porción habitual de un alimento con un determinado índice glicémico. Al respecto, un metanálisis reciente describe una asociación entre la CG y el riesgo de DM tipo 2.
Las dietas basadas en alimentos de bajo índice glicémico producen baja de peso significativa a corto plazo y mejorías en parámetros de resistencia a la insulina. Se le atribuyen beneficios en modulación de la saciedad. Al igual que las dietas de bajo contenido de carbohidratos, su efecto a largo plazo en pérdida de peso es similar a la estándar y no ha demostrado efectividad en prevenir eventos clínicos en resistencia a la insulina. En el tratamiento para DM tipo 2, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) reconoce un efecto modesto, pero significativo.
Fructosa. Tiene el mismo aporte calórico que la glucosa. Se encuentra en vegetales, frutas y miel, fuentes de la cual es extraída para formar junto con la glucosa, la sacarosa (azúcar común). Se ocupa ampliamente en bebidas gaseosas y otros productos endulzados. También se incluye en alimentos denominados “libres de azúcar”. Numerosos estudios asocian su consumo con la obesidad, resistencia a la insulina, dislipidemia aterogénica, riesgo de DM tipo 2 y enfermedad cardiovascular. En pacientes diabéticos, puede aumentar la glicemia postprandial.
Sin embargo, muchos de estos estudios han sido cuestionados, ya que existe una asociación entre el alto consumo de fructosa y los factores de estilo de vida como exceso de calorías totales o sedentarismo. Algunos metaanálisis recientes revelan que su consumo moderado no tendría un efecto negativo para la salud, en particular en el contexto de un estilo de vida saludable. Consumos de 13% y hasta 20% de las calorías totales diarias pueden ser aceptados.
Fibra dietética. En estricto sentido no es un nutriente, ya que no participa de los procesos metabólicos. Está contenida casi en exclusivo en productos vegetales, incluyendo productos de tipo “integrales”. Comprende la fibra soluble e insoluble. Se recomienda un consumo de 1: 3 entre ellas. En especial la de tipo soluble, genera disminución de la glicemia e insulinemia después de una carga de glucosa y reduce los niveles de colesterol – LDL. En estudios clínicos han demostrado beneficios en control de DM tipo 2, prevención de obesidad y objetivos intermedios para resistencia a la insulina. En los estudios DPP su consumo era 15 g/1.000 calorías aproximadas, lo que se asociaba a la prevención de diabetes mellitus.
En general, existe un consenso en privilegiar el tipo de carbohidrato sobre la cantidad, prefiriendo los de tipo complejo y restringiendo los refinados. Esta recomendación se asocia a un alto consumo de fibra y a una baja carga glicémica.
Proteínas. La modificación de sus aportes no ha logrado demostrar impacto en parámetros asociados a la resistencia a la insulina. Sin embargo, estas modificaciones han sido muy usadas en el manejo de la obesidad, ya que producen saciedad y su consumo se asocia a un mayor gasto energético, como producto de su “acción dinámica específica”, es decir, el gasto necesario para su metabolización. En estos aspectos se basan las llamadas “dietas hiperproteicas”, las que tampoco son recomendables, dada la sobrecarga que producen a nivel renal. Sin embargo, es posible utilizar estas características en el consumo de colaciones proteicas entre comidas, con el objetivo de inducir saciedad. Es recomendable un aporte de entre 15% y 20% de las calorías totales como proteínas o bien 0,8 a 1 g/kg/día.
Dieta mediterránea
Se caracteriza por un alto aporte de frutas, verduras, frutos secos, legumbres y cereales, bajo consumo de carnes rojas y grasas lácteas, alto consumo de pescados y aceites monoinsaturados (en particular, aceite de oliva) y un consumo moderado de vino como acompañamiento en las comidas. En la última década se ha posicionado como una poderosa opción frente a las dietas estándar para el manejo de riesgo cardiometabólico. Su uso en estudios prospectivos ha demostrado:
a. Con ajuste calórico, bajas de peso similares a las obtenidas con dietas bajas en grasas o carbohidratos a largo plazo.
b. Mejoría en parámetros metabólicos como lípidos sanguíneos e insulinemia, y parámetros inflamatorios como PCR y niveles de adipoquinas.
c. En pacientes con resistencia a la insulina previene la aparición de EHNA, SM y DM tipo 2. En este último caso el beneficio es independiente de la baja de peso.
d. En el estudio Predimed es efectiva en prevención primaria cardiovascular en pacientes de alto riesgo (incluyendo diabéticos tipo 2) y en el estudio de Lyon demostró similar efecto en la prevención secundaria.
Como resumen, las principales recomendaciones se señalan en la Tabla 11-1.
De modo paralelo debe restringirse el consumo de alcohol, considerando su alto aporte calórico (7 cal/g). Debe preferirse el vino, sin sobrepasar las recomendaciones actuales, 10 a 20 g (1 copa) en las mujeres y 20 a 30 g (2 copas) en el hombre. En casos de hipertrigliceridemia y EHNA debe desaconsejarse.
Por último, el uso de edulcorantes (sucralosa, aspartame u otros) debe enmarcarse dentro de las cantidades recomendadas. No hay evidencia científica sólida que asocie su consumo con riesgos para la salud.
Desde el punto de vista práctico es importante señalar que la educación alimentaria debe ir más allá de estas recomendaciones. Al respecto, debe fraccionarse la alimentación en tres comidas principales, con colaciones intermedias (ideal de tipo proteica) para generar saciedad. Deben respetarse los horarios de comidas dentro de lo posible y comer sin prisa. El consumo de bebidas, incluso de aquellas no calóricas, puede incluirse en compañía de las comidas, pero debe promoverse el consumo de agua para saciar la sed. A esta última se le atribuyen beneficios en la saciedad y gasto energético.
Tabla 11-1. Recomendaciones nutricionales en obesidad y RI
| 1. Ajuste calórico para promover una pérdida de peso entre 5% y 10% |
| 2. Restringir grasas totales a < 30% de las calorías totales |
| 3. Reducir grasas saturadas a < 7% de las calorías totales |
| 4. Aporte de grasas monoinsaturadas de 13% a 20% de las calorías totales |
| 5. Incluir en la dieta aporte adecuado de omega 3 (0,5 a 1% de las calorías totales) |
| 6. Aporte de carbohidratos entre 50% y 60% de las calorías totales, con predominancia de tipo complejo |
| 7. Promover el consumo de fibra dietaria (20 a 30 gramos por día) |
| 8. Moderar el consumo de fructosa y sal |
| 9. La dieta mediterránea es una excelente opción para pacientes de alto riesgo cardiovascular y metabólico |
| 10. Evitar dietas “disarmónicas”, tales como hiperproteicas, Atkins u otras |
Finalmente, debe agregarse que a excepción del ajuste calórico, el cual puede variar durante la evolución del paciente y su tratamiento, los cambios de calidad de la dieta son por tiempo indefinido.
ACTIVIDAD FÍSICA