Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
comer entre ellas. En fin, el control regular de peso, una vez a la semana usando la misma balanza, permite al paciente detectar de modo temprano los cambios significativos con el objetivo de corregir errores o consultar al equipo médico.
INSULINOSENSIBILIZANTES EN RI
Veremos de modo breve el uso de fármacos para la resistencia a la insulina.
Los insulinosensibilizantes disponibles son metformina y las tiazolidinedionas (o glitazonas). La metformina aumenta los niveles de AMPK (AMP, de activated protein kinase), lo que conduce a la traslocación del transportador GLUT-4, aumentando la captación muscular de la glucosa. Además, disminuye la producción hepática de la misma y reduce algunos de los parámetros proinflamatorios alterados en la resistencia a la insulina. Se asocia a baja de peso en pacientes con DM tipo 2 y con glicemia alterada, sin existir clara evidencia de este efecto en normoglicémicos. Su principal reacción adversa es la intolerancia digestiva y está contraindicada si el clearance de creatinina es < 30 ml/min.
Las glitazonas (rosiglitazona y pioglitazona) son agonistas de los receptores nucleares PPAR-gamma y promueven la expresión de diversos genes involucrados en el metabolismo de la glucosa y de los lípidos. De esta forma favorecen la maduración del adipocito, disminuyendo los viscerales y aumentando los periféricos, lo que conlleva una reducción de los ácidos grasos libres. En paralelo aumentan los niveles de adiponectina y GLUT-4. Tienen variadas reacciones adversas, tales como retención hídrica, aumento de peso, anemia leve y mayor riesgo de fracturas. Para pioglitazona se ha descrito un mayor riesgo de cáncer vesical y para rosiglitazona un controversial aumento del riesgo cardiovascular en diabéticos tipo 2.
Pese a la alta efectividad de las glitazonas en la resistencia a la insulina (prevención de DM tipo 2 y mejoría de histología hepática en EHNA), dado su costo y reacciones adversas su uso se reserva a pacientes diabéticos y casos especiales. De esta manera, el fármaco de elección para los insulinos resistentes es la metformina. Sus beneficios se resumen en la Tabla 11-3.
La indicación de metformina en diabéticos tipo 2 es indiscutible, pero su utilización en otras situaciones es controversial. Recomendamos su uso en aquellos casos donde ha demostrado mejoría en desenlaces clínicos:
a. Prevención de DM tipo 2 en prediabéticos (portadores de glicemia de ayuno alterada o intolerancia a la glucosa), en particular en menores de 45 años o IMC ≥ 35 kg/m2.
b. En SOP, cuando se asocie a resistencia a la insulina y exista deseo de fertilidad. En este caso aumenta la posibilidad de embarazo (en especial en asociación con clomifeno).
En ambas debe indicarse la dosis terapéutica (1,5 a 2 g) o bien la mayor dosis tolerada. En prediabéticos su empleo es por tiempo indefinido y en SOP debe iniciarse previo a la concepción, pudiendo ser mantenida durante todo el embarazo (fármaco categoría B).
Tabla 11-3. Utilidad clínica de metformina en RI (para no diabéticos)
| Beneficios demostrados • Prevención de DM tipo 2 en prediabéticos • Mayor chance de embarazo en SOP |
| Controversial • En SOP disminución de aborto espontáneo temprano y restauración de ciclicidad ovárica |
| No demostrado • Mejoría en trastornos asociados a hiperandrogenismo como hirsutismo o acné • Baja de peso en normoglicémicos • Prevención eventos cardiovasculares en normoglicémicos • Mejoría histología hepática en EHNA |
Lecturas recomendadas
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