Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
href="#ulink_ca089ac1-79ac-58c4-89af-6f43038aee35"> EMBRIOLOGÍA Y ANATOMÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
MAURICIO CUELLO F.
GENERALIDADES
Saber de embriología y anatomía constituye un pilar esencial del médico para entender el origen des los procesos fisiológicos y patológicos que afectan a un sistema, aparato u órgano determinado. Ello resulta de particular importancia, por ejemplo, cuando tratamos de entender el origen de una malformación, el porqué de la ausencia parcial de un órgano determinado (p. ej., agenesia uterina con presencia de anexos), la forma diferente en que se disemina una neoplasia maligna pese a la yuxtaposición o continuidad de estructuras (p. ej., vagina proximal y distal), la secuelas de una cirugía de columna lumbosacra en la función del piso pelviano, por nombrar algunos escenarios clínicos. En cada una de estas situaciones, conocer del origen embriológico, de la anatomía, de la irrigación, drenaje linfático, inervación, entre otros, nos permitirá comprender las bases de un tratamiento, en especial si este involucra el uso de cirugía reparativa.
Este breve capítulo no pretende reemplazar la lectura obligada y más profunda de textos dedicados al tema, sino entregar un recordatorio de los elementos más relevantes para nuestra práctica diaria.
EMBRIOLOGÍA DEL APARATO GENITAL FEMENINO
Desde la perspectiva embriológica hay algunas claves que debemos recordar siempre. En primer lugar, el desarrollo del aparato genital femenino, el sistema urogenital y el tracto gastrointestinal distal están todos interconectados y ocurren de manera simultánea o secuencial, tanto temporal como de modo espacial. Ello explica la ocurrencia de algunas malformaciones que afectan a los tres. Tal es el caso del sexo ambiguo o la presencia de una cloaca al nacer. Así se entiende la coexistencia de malformaciones del aparato genital femenino con alteraciones del tracto urogenital o del intestino. Producto de este origen común es que pueden persistir y encontrarse algunos remanente embrionarios, tal es el caso de los quistes mesonéfricos o del conducto de Wolff (p. ej., quistes del paraóforo).
En la mujer, los órganos genitales están constituidos por los ovarios, los órganos genitales internos: trompas, cuerpo y cuello uterino y la vagina; y los genitales externos: clítoris, introito, vestíbulo vaginal, glándulas de Skene, Bartholin y la vulva.
La diferenciación de las gónadas (ovarios) se inicia antes del término del período embrionario. Tanto los órganos genitales internos y externos comienzan su diferenciación antes del término del primer trimestre de la gestación y su desarrollo continúa a lo largo de toda la vida in utero, completándose su maduración en la pubertad. En la Tabla 12-1 se resumen los momentos claves del desarrollo genital fetal.
Tabla 12-1. Momentos claves del desarrollo embriológico y diferenciación del aparato genital femenino
| Fases del desarrollo genital | Tiempo (semana gestacional) |
| Fase gonadal indiferenciada | 4 a 6 |
| Diferenciación gonadal | 7 |
| Diferenciación de los ductos genitales | 9 a 11 |
| Diferenciación de los genitales externos | 10 a 12 |
Desarrollo de los ovarios
Cuatro fases deben recordarse en relación a la génesis de la gónada femenina u ovario.
1. Fase gonadal indiferenciada
2. La diferenciación gonadal sexual
3. El desarrollo de los ovarios
4. El descenso y localización de los ovarios en la pelvis
Gónada indiferenciada. Las gónadas se desarrollan a partir de las células germinales primitivas, del mesotelio de la pared abdominal posterior y del mesénquima adyacente. Dicho proceso se inicia en la quinta semana del embrión. El mesotelio medial al mesonefros de los riñones en desarrollo se engruesa para formar las crestas urogenitales. De manera transitoria se forman unas estructuras similares a los dedos, llamadas los cordones sexuales primarios, que se extienden hacia el mesénquima subyacente. En los embriones de ambos sexos, las crestas permanecen similares hasta la séptima semana de gestación. Esta gónada indiferenciada se localiza dentro del cuerpo wolffiano en el aspecto medial de la cresta urogenital.
Las células germinales primitivas darán origen a los futuros oocitos o espermatozoides. Estas células se detectan ya a partir de la cuarta semana de la gestación. Ellas se originan desde el saco vitelino y migran hacia las crestas alrededor de la sexta semana dentro de los cordones sexuales primarios.
A diferencia del embrión masculino, en el embrión femenino los cordones sexuales se desarrollan poco, aunque alcanzan la médula del ovario futuro y forman la rete ovarii, una estructura transitoria del desarrollo ovárico. En la gónada femenina los cordones sexuales involucionan alrededor de la octava semana.
Es importante señalar que la diferenciación sexual (genotipo y sexo cromosomal) están determinados desde la concepción. Son estímulos microambientales (p. ej., hormonas, drogas), los que con posterioridad pueden afectar la expresión original y determinar anormalidades de dicho proceso.
Por último, la gónada indiferenciada está constituida de una corteza y médula estromal. Es un determinante crítico para el desarrollo normal del ovario el que existan células germinales primitivas. Su ausencia determinará la formación de gónadas estériles, carentes de folículos, que solo contienen estroma.
Diferenciación gonadal sexual. Hasta el tercer mes de gestación, el desarrollo sexual del feto es bipotencial. Qué determina la diferenciación hacia femenino o masculino depende de la presencia de los cromosomas sexuales y de los estímulos hormonales y bioquímicos presentes en el microambiente. Aquí resulta relevante recalcar que la exposición a niveles anormales de hormonas puede alterar dicha diferenciación. Asimismo la falta de sensibilidad o resistencia a la acción de las hormonas puede desviar desde el desarrollo normal determinado por el sexo cromosomal o genotipo.
Por defecto los genitales están determinados hacia el fenotipo femenino cuando existen dos cromosomas X. La ausencia de cromosoma Y (p. ej., síndrome de Turner, sexo cromosomal X0) derivará también en sexo femenino. Bajo la influencia de dos cromosomas X la corteza de la gónada indiferenciada es más prominente en el embrión del sexo femenino. En dicha corteza se originarán los cordones corticales (cordones sexuales secundarios), que se extienden desde el epitelio superficial al mesénquima. Son estas estructuras las que regulan y sostienen el desarrollo de los folículos. Las gónadas indiferenciadas persisten hasta la décima semana cuando empiezan a identificarse los ovarios. La diferenciación gónada masculina depende de la presencia del cromosoma Y, donde se codifica la proteína SRY. Esta proteína habilita la diferenciación masculina y la producción de andrógenos y testosterona. En el sexo masculino la corteza gonadal involuciona hacia los remanentes vestigiales y la médula diferencia al testículo. Además del cromosoma Y, los andrógenos, se necesita de la presencia de la hormona antimülleriana (AMH) para prevenir la diferenciación hacia el fenotipo femenino. Así en ausencia de cromosoma Y, andrógenos y de la hormona antimülleriana predominará la diferenciación hacia el fenotipo femenino. La exposición anormal temprana a estrógenos igual puede afectar dicha diferenciación.
Desarrollo de los ovarios. El desarrollo gonadal tiene lugar en el segundo mes de la vida fetal, a partir de las células germinales primitivas y bajo la influencia de las gonadotropinas placentarias. Dichas células en la cresta urogenital sufren divisiones mitóticas sucesivas mientras se encuentran en contacto con el epitelio celómico y se diferencian hasta que conforman varios millones de oogonias. Alrededor del cuarto a quinto mes de vida fetal, los folículos