Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
el punto de vista histológico del cuello uterino es importante señalar que en él existe la transición entre epitelio columnar propio de la cavidad endometrial a epitelio pluriestratificado escamoso propio de la vagina. En dicha zona de transformación se encuentra el límite escamocolumnar. Dicho límite se modifica a lo largo de la vida, producto de la influencia y cambios hormonales tanto endógenos (pubertad, embarazo, menopausia) como exógenos (p. ej., uso de anticoncepción hormonal o terapia hormonal de reemplazo).
La irrigación del útero proviene en su mayoría de la arteria uterina (rama visceral de la división anterior de la arteria ilíaca interna) (Figura 12-5). Dicha arteria alcanza el útero a nivel del istmo. En su trayecto hacia el útero, la arteria pasa por encima del uréter. En el útero, la arteria se divide en dos ramas: ascendente y descendente. La primera rama se anastomosa con la arteria ovárica y la segunda, con la arteria vaginal larga.
La inervación del útero nace desde el plexo hipogástrico inferior (Tabla 12-5).
El drenaje linfático del útero es predominante al territorio pelviano (ilíaco interno y externo) y secundario al territorio periaórtico. Frente a una neoplasia maligna del cuerpo o cuello uterino, la linfadenectomía deberá ser extensa en la pelvis (alcanzando el nivel del nervio obturador cuando se extirpan los ganglios del territorio ilíaco inter-no). Ante la sospecha de compromiso tumoral ganglionar pelviano, la linfadenectomía deberá incluir además el segundo sitio de drenaje, esto es, el territorio periaórtico, por lo común por debajo del nivel de salida de la arteria mesenté-rica inferior en la cara anterolateral de la aorta.
Vagina
Es un órgano tubular, fibromuscular revestido por un epitelio escamoso pluriestratificado. Su eje longitudinal con el útero forma un ángulo de 90° aproximados; por lo habitual abierto hacia delante (anteversoflexión uterina). Su longitud es de 7 a 8 cm. Su irrigación proviene desde las arteria uterina, vaginal larga y pudenda interna. En su porción más distal recibe ramas de la arteria rectal inferior. Su drenaje linfático es diferente entre los dos tercios superiores y el inferior, reflejo del origen embriológico distinto. Cabe recordar que los dos tercios superiores tienen origen en los ductos paramesonéfricos o de Müller, mientras el tercio distal comparte un origen común con la vulva en el seno urogenital. Así, la parte superior de la vagina tendrá un drenaje linfático similar al útero (territorio ilíaco) y la parte inferior drenará a los ganglios inguinales superficiales.
Figura 12-5. Irrigación de la pelvis
Tabla 12-5. Nervios componentes del plexo lumbosacro
| Nervio | Segmento espinal | Inervación |
| Iliohipogástrico | T12, L1 | Sensorial: piel próxima a la cresta ilíaca, encima de la sínfisis pubiana |
| Ilioinguinal | L1 | Sensorial: cara medial porción superior muslo, monte de Venus y labio mayor |
| Femoral-cutáneo lateral | L2, L3 | Sensorial: cara lateral del muslo a nivel de la rodilla |
| Genitofemoral | L1, L2 | Sensorial: parte anterior de la vulva, cara medial y superior del muslo |
| Obturador | L2, L3, L4 | Sensorial: cara medial del muslo, pierna, cadera y rodilla. Motora: músculos aductores del muslo |
| Glúteo superior | L4, L5, S1 | Motora: músculos glúteos |
| Glúteo inferior | L4, L5, S1, S2 | Motora: músculos glúteos |
| Femoral-cutáneo posterior | S2, S3 | Sensorial: vulva y periné |
| Ciático | L4, L5, S1, S2, S3 | Sensorial: mayor parte pierna, pie, articulaciones extremidad inferior. Motora: músculos cara posterior del muslo, pierna y pie |
| Pudendo | S2, S3, S4 | Sensorial: piel perianal, vulva, periné, clítoris, uretra, vestíbulo vaginal. Motora: esfínter anal externo, músculos perineales, diafragma urogenital |
Diafragma pélvico
Constituye el piso de la pelvis y está formado por el elevador del ano y el músculo coccígeo. Lateralmente se relacionan a los músculos piramidal y obturador interno. La fascia endopélvica recubre de manera continua su cara pelviana y se funde con el resto de las estructuras de soporte que la pelvis posee para las vísceras pelvianas (detalles de los músculos que lo conforman se pueden ver en las Figuras 12-6 y 12-7).
Periné
Se ubica por debajo del diafragma pélvico. Se divide en dos triángulos: el anterior o urogenital y el posterior o rectal. El triángulo anterior contiene los genitales externos: vulva, vestíbulo vaginal e himen, y sus músculos relacionados. El triángulo posterior contiene el canal anal y la fosa isquiorrectal. En la fosa isquiorrectal transcurren los vasos y nervios pudendos.
El triángulo urogenital femenino está dividido por la vagina en dos mitades. La membrana perineal divide cada mitad en un compartimento superficial y uno profundo. En el compartimento superficial se encuentran el conducto de la glándula de Bartholin, los músculos perineales transversos superficiales, el isquicavernoso y bulbocavernoso. El compartimento profundo contiene la glándula de Bartholin, el plexo venoso vestibular, el esfínter estriado de la uretra y los músculos perineales transversos profundos (Figuras 12-4 y 12-8).
Figura 12-6. Anatomía del diafragma pélvico (vista lateral)
Figura 12-7. Anatomía del diafragma pélvico (vista inferior)
Figura 12-8. Anatomía de los genitales externos y del periné
Inervación de la pelvis
Las estructuras de la pelvis reciben inervación tanto del sistema nervioso autónomo como del somático.
La inervación primaria de los órganos pélvicos: genital, urinario y gastrointestinal, y vasos sanguíneos es autónoma por vía tanto simpática como parasimpática. El plexo hipogástrico inferior proporciona la inervación autonómica de la pelvis vía tres plexos: plexo vesical, plexo hemorroidal o rectal medio y el plexo uterovaginal o ganglio de Frankenhaüser.
La inervación somática en la pelvis es provista por el plexo lumbosacro (Tabla