Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
a la pelvis, lo que establece un estrecho contacto entre las estructuras. Este es un sitio en el que se puede lesionar de modo casual al uréter durante la cirugía pelviana (por ej., al realizar una salpingooforectomía). Las venas ováricas drenan también, a través del ligamento infundíbulo-pélvico. A la derecha, en la vena cava y, a la izquierda, en la venal renal izquierda. El drenaje linfático de los ovarios ocurre casi siempre hacia el territorio periaórtico y pelviano (ilíaco externo e interno). Esto tiene importancia cuando se enfrenta un tumor maligno del ovario donde la linfadenectomía debe abarcar ambos territorios, alcanzando en particular el nivel de las venas renales cuando se trata del área periaórtica.
Histología del ovario. Se reconocen en él dos zonas al corte: una periférica llamada la corteza y una central e hiliar, la médula. La corteza está revestida en su exterior por el epitelio superficial. La corteza contiene los folículos ováricos en sus diferentes etapas de evolución. El epitelio superficial es una monocapa de células mesoteliales modificadas, cúbicas, que tiende a aplanarse con los años. Esta capa deriva del endodermo del saco embrionario primitivo. El estroma de la corteza contiene células fusadas que pueden diferenciarse en:
• células foliculares de la teca interna o en células estromales luteinizadas cuando están alejadas del folículo;
• células estromales activas de forma enzimática.
Otras células presentes en la corteza son: células musculares lisas, células del tipo estroma endometrial, células deciduales, adipocitos, células de Leydig. En las mujeres en edad reproductiva la corteza representa más del 50% del volumen ovárico. Los oocitos presentes en ella son rodeados por células del estroma, constituyendo los folículos. Los folículos tienen distinto tamaño dependiendo del estado de maduración en que se encuentren. En su mayoría, los folículos son primordiales y se hallan dispuestos por debajo del epitelio superficial y la delgada capa albugínea. La mayoría en estado latente, a la espera de ser reclutados o de experimentar involución.
Tal como lo mencionamos en la sección de embriología, el número de folículos presentes en el ovario es finito y se reduce de manera paulatina a lo largo de la vida, proceso que se inicia en la vida fetal. De hecho se estima que al momento de nacer, el número de folículos primordiales oscila entre un millón y cuatro millones. Al momento de la adolescencia son alrededor de 380.000 y a los 40 años no superan los ocho mil, mientras en la menopausia están ausentes o los pocos que restan están en franca involución. Contribuye a dicha reducción paulatina la foliculogénesis, un proceso continuo que ocurre durante la vida fértil de la mujer y que permite completar la maduración de los folículos primordiales en cada ciclo menstrual. Es así que al iniciarse un nuevo ciclo, producto del estímulo de la hormona folículo estimulante (FSH), empieza el proceso de reclutamiento folicular. Dicho reclutamiento implica la selección de un grupo de folículos que comienzan su maduración. Sin embargo, solo uno de ellos alcanzará la madurez y será objeto de ovulación (folículo dominante). El resto, pese a ser seleccionados, estará destinado a experimentar la atresia folicular. Se estima que 99,9% de los folículos presentes al nacer están destinados a sufrir atresia.
A continuación se resumen las etapas de la maduración folicular (más detalles se pueden encontrar en el capítulo de fisiología de la reproducción y del ciclo menstrual).
a. Folículo primordial: oocito primario de 40 a 70 μm, rodeado por una capa de células de la granulosa.
b. Folículo secundario o preantral (oocito crece: 120 μm, aumenta el número de capas que lo rodean, en total mide 50 a 400 μm): en esta etapa, las células vecinas del estroma conforman la teca interna (productora de hormonas esteroidales: andrógenos) y la teca externa.
c. Folículo terciario, antral o vesicular: el folículo crece más aún, se acumula líquido, rico en estrógenos, que genera el antro. Así de un diámetro inicial de 0,2 mm llegará a alcanzar los 15 a 20 mm, cuando conforma el folículo maduro.
d. Folículo maduro o de Graff: aquí el oocito se ubica de modo excéntrico, rodeado por un cúmulo de células de la granulosa y que es más prominente en el antro folicular.
Durante el proceso de foliculogénesis, el oocito completa la primera división meiótica, originando el primer cuerpo polar y el oocito secundario.
Ocurrida la ovulación, las células de la granulosa y la teca que constituían el folículo dominante sufren modificaciones y acumulan material lipídico, lo que confiere el color amarillo característico del cuerpo lúteo que han de conformar.
Si el óvulo no es fertilizado, la involución del cuerpo lúteo ocurre a los 14 días aproximados de liberado el oocito.
Dicho proceso de involución termina con la formación del cuerpo albicans.
De producirse un embarazo, el cuerpo lúteo crece y se mantiene funcional hasta las 6 a 8 semanas de la gestación para, con posterioridad, involucionar lentamente.
La gran variedad de estirpes celulares presentes en el ovario explican la amplia gama de patologías que en este pueden originarse. El mejor ejemplo de ello lo constituye la diversidad de histologías que pueden ser causa de tumor anexial, tanto neoplasias benignas como malignas. Así, pueden crearse tumores desde el epitelio superficial del ovario, tales como cistoadenoma y cistoadeno-carcinoma (el más frecuente de la estirpe serosa), del epitelio germinal como el teratoma maduro y el tumor del saco vitelino, del estroma gonadal específico como el tecoma y el tumor de células de la granulosa y del estroma gonadal no específico como el fibroma y sarcoma ovárico.
El ovario contiene, además de las estructuras ya descritas, remanentes o vestigios embrionarios de los ductos mesonéfricos (epoóforo, paraóforo), rete ovarii y del paramesonefros.
En la menopausia, se hace evidente el adelgazamiento de la corteza, la ausencia de los folículos y el límite entre corteza y médula.
Trompas de Falopio
Su función es capturar y transportar los óvulos desde la cavidad pelviana, una vez ocurrida la ovulación en los ovarios, y permitir su encuentro con los espermios que hayan logrado traspasar el cuello y cavidad uterina hasta el lumen tubario, lugar donde por lo habitual ocurre la fecundación. Las trompas miden en promedio entre 10 y 12 cm de largo, y son irrigadas por vasos provenientes de las arterias ovárica y uterina. En términos histológicos la pared tubaria está conformada por cuatro capas: mucosa, muscular, subserosa y serosa. La mucosa de la trompa está constituida de manera predominante por el epitelio cilíndrico ciliado.
Útero
Es el órgano de la gestación. Tiene forma de pera invertida y en él se identifican tres partes: cuerpo, istmo y cuello uterino. En la mujer adulta, nuligesta mide de 7 a 8 cm de largo, 5 cm de ancho y 3 a 4 cm en sentido anteroposterior (Figuras 12-3 y 12-4). El cuello uterino en la parte inferior tiene una porción intravaginal y una supravaginal, y mide de 2 a 3 cm aproximados de largo. La parte supravaginal del cuello uterino presenta una estrecha relación con las estructuras de la vía urinaria. Anteriormente se relaciona con la cara posterior de la vejiga y lateralmente se relaciona con el uréter, cuyo trayecto en el túnel del parametrio (tejido que circunda el cuello uterino) hacia la vejiga pasa cerca de 1 cm del borde lateral del cuello. Esta estrecha relación determina otro sitio de riesgo de lesión ureteral durante la cirugía ginecológica, en particular con la histerectomía. Entre el cuello uterino y el cuerpo se encuentra el istmo (1 cm).
La cavidad uterina tiene una forma que remeda un triángulo invertido y sus paredes, anterior y posterior, por lo común coaptan perfectamente entre sí. En los vértices de la base del triángulo es posible identificar los ostium tubarios. La longitud normal de la cavidad es de 6 a 7 cm y se encuentra recubierta de endometrio, el cual se modifica de modo cíclico producto del estímulo hormonal.
Figura 12-4. Corte coronal del aparato genital femenino