Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
para reducir la resistencia a la insulina.
Su importancia va más allá de la terapéutica y su práctica se recomienda como agente preventor de estos problemas. En población general existe correlación negativa entre su práctica y la masa muscular con el desarrollo de enfermedades metabólicas (SM y DM), y en mujeres se ha descrito una clara asociación entre quintiles de menor actividad física y mayor riesgo cardiovascular (estudio WHI o de la Women Health Initiative). Este impacto negativo del sedentarismo es más significativo en mujeres obesas que en aquellas normopeso (Estudio de Salud de las enfermeras).
Los efectos en el organismo que explican estos beneficios son múltiples, entre ellos:
• Aumento del gasto energético
• Reducción de la grasa corporal y aumento del tejido muscular
• Estimulación de la síntesis proteica
• Mejoría en la función mitocondrial
• Restablecimiento en el metabolismo lipídico
• Incremento de la sensibilidad a la insulina
En este último aspecto induce la expresión y traslocación del transportador GLUT-4, lo que favorece la utilización periférica de la glucosa. Por otro lado, a través de la producción de mioquinas específicas podría favorecer la secreción de insulina.
Si bien existen múltiples recomendaciones sobre la duración, tipo e intensidad del ejercicio con objetivos terapéuticos, con fines prácticos seguiremos los postulados del American College of Sport Medicine, organismo que para promover el ejercicio en la población propone tres simples conceptos:
1. Acumulación: hacer ejercicio por 10 minutos 3 veces al día es tan bueno como 30 minutos una vez
2. Actividad moderada: el monitoreo de la frecuencia cardíaca como objetivo no es necesario, y para la mayoría de las personas es suficiente una recomendación de actividad de moderada intensidad
3. Frecuencia: debe ser la mayor parte de los días, e idealmente debe formar parte de nuestro estilo de vida
Estos principios consideran la principal limitante de los individuos que necesitan realizar actividad física: no tienen el hábito de practicarla y tienen baja capacidad funcional. Al respecto, la primera meta por conseguir es la introducción de este hábito en la vida diaria.
Por otro lado, definiremos en forma breve los dos tipos principales de ejercicio:
1. Ejercicio anaeróbico o de fuerza: se trata de ejercicios breves e intensos basados en la fuerza muscular. Como el metabolismo se limita al músculo utilizado y a sus reservas de energía (con bajo requerimiento de oxígeno), la fatiga muscular es de rápida aparición. Ejemplo, levantamiento de pesas.
2. Ejercicio aeróbico o cardiovascular: comprende ejercicios de resistencia. En general de trata de una actividad de menor intensidad, pero de duración prolongada y con escasas interrupciones. La fatiga muscular es tardía. Ejemplo: trote.
Beneficios clínicos de la actividad física
Como se mencionó de manera previa, la actividad física forma parte del tratamiento integral de la obesidad. Su valor es relativo en etapas tempranas de un programa terapéutico, pero es un factor clave en el período de mantención, en especial en la mujer. Esta mantención es más efectiva cuando se combinan ejercicios aeróbicos con anaeróbicos, en comparación al uso exclusivo del primero. De manera paralela, asociar ambos tipos de ejercicio aumenta la pérdida de masa grasa y preserva la masa magra. Cerca del 60% de la pérdida de peso obtenida con dieta exclusiva es masa grasa y si se agrega ejercicio anaeróbico la pérdida es de 78%; y con ambos tipos sube a 97%. En el caso del ejercicio anaérobico exclusivo, existe poca evidencia con respecto a la pérdida de peso, pero puede ser una alternativa en la mejora de los factores de riesgo cardiovascular.
Con respecto al tratamiento de la resistencia a la insulina, algunos autores lo sitúan como la medida más importante. Como se mencionó con anterioridad, mejora la sensibilidad y tal vez la secreción insulínica. Esto le confiere gran importancia en la prevención de DM tipo 2 en individuos de alto riesgo (prediabéticos). En los estudios DPP americano y DPP finlandés se practicaba actividad física aeróbica 30 minutos a lo menos 5 veces por semana y en el estudio Da Qing se comparó con una intervención dietaria, obteniendo 46% en contra de 31% de reducción de riesgo para desarrollo de diabetes mellitus.
Por último, el impacto sobre los parámetros metabólicos es mayor que el esperado para la pérdida de peso, por lo que en individuos de peso normal es la medida más eficaz para la corrección de la resistencia a la insulina. Similar situación ocurre en los casos de aumento significativo de peso o grasa corporal dentro de rangos de IMC normal, donde puede ser más efectiva que la restricción calórica.
Recomendaciones generales
Previo a una indicación de actividad física, debe evaluarse la capacidad funcional, la condición física y descartar una patología cardiovascular en los individuos de riesgo. Esto es fundamental para que el trabajo indicado sea adecuado y cumpla el objetivo terapéutico.
El músculo presenta una gran plasticidad, por lo que frente al entrenamiento se producen una serie de fenómenos adaptativos, que llevan a una mejoría significativa de la capacidad física. Este proceso aparece ya a las 2 a 4 semanas de práctica y permite aumentar de manera paula-tina la frecuencia e intensidad del ejercicio en personas previamente sedentarias.
Algunas indicaciones en particular:
• Deben practicarse 150 minutos de actividad física aeróbica moderada semanal, tal como caminata enérgica, trote liviano, ciclismo recreativo, o equivalente. Estas actividades equivalen a 3 MET (1 MET equivale al consumo de O2 en reposo).
• En lo posible debe asociarse a ejercicio anaeróbico. Este puede ser implementado en 2 a 3 sesiones semanales de corta duración con sets de 8 a 10 repeticiones, con una intensidad mayor del 60% de 1-RM (que corresponde a la máxima carga que puede ser levantada de una vez a través de un rango completo del movimiento). Esta práctica permite una mejor relación masa grasa/magra, con conservación del último compartimento.
• Existen otras alternativas de mayor intensidad, tales como el ejercicio con intervalos (por ejemplo, carreras y pausas de recuperación por 20 minutos) y de sobrecarga (por ejemplo, 5 ejercicios diferentes de sobrecarga durante 1 minuto 3 veces por sesión). Se realiza dos veces por semana. Su utilidad radica en el poco tiempo requerido y sus efectos. Al respecto, un estudio nacional (2012) con estas dos metodologías, en mujeres prediabéticas con exceso de peso, demostró una mejoría significativa de la capacidad funcional, glicemia, insulinemia y resistencia a la insulina (medida por HOMA), sin pérdida significativa de peso.
Estos aspectos se resumen en la Tabla 11-2.
Al igual que los cambios en la dieta, la indicación de actividad física debe ser por tiempo indefinido.
Tabla 11-2. Recomendaciones para actividad física en obesidad y RI
| 1. Evaluación capacidad funcional y cardiovascular (en pacientes de riesgo) |
| 2. 150 minutos de actividad aeróbica semanal |
| 3. Dos a tres sesiones semanales de actividad anaeróbica de corta duración |
| 4. El ejercicio con intervalos y de alta intensidad es útil para la resistencia a la insulina y factores de riesgo cardiovascular |
MANTENCIÓN
Como la obesidad y la resistencia a la insulina son de carácter crónico, deben instaurarse medidas efectivas para mantener los logros alcanzados en baja de peso. Como se indicó, los cambios cualitativos de la dieta y la actividad física son permanentes. Existe una correlación entre mantención del peso