Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
de Salud. Encuesta Nacional de Salud 2009-2010. www.minsal.cl
Moreno M, Irribarra V, Arteaga A. Síndrome metabólico. En A Maiz, A Arteaga, V Serrano, Manual de diabetes mellitus. Santiago, Chile: Mediterráneo; 2014.
WHO. Obesity: Preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation on obesity, 3-5 June. WHO: Geneva; 1997.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DE LA OBESIDAD Y RESISTENCIA A LA INSULINA
FELIPE POLLAK C. Y MANUEL MORENO G.
Se define obesidad como un aumento de la grasa corporal a niveles que significan riesgo para la salud. Por lo general, esta definición se aplica a un Índice de Masa Corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2.
Por otro lado, se define a la Resistencia a la Insulina (RI) como una disminución de la acción de la insulina a nivel celular, lo que produce alteraciones en el metabolismo glucídico, lipídico y proteico. Existe de modo concomitante un aumento en la producción de citoquinas inflamatorias por parte del adipocito (TNF-a, IL-6, PAI-1, resistina, angiotensinógeno) y una disminución de la adiponectina, la que tiene un rol insulinosensibilizante. Como compensación a la resistencia a la insulina el páncreas aumenta su secreción de insulina, produciendo un estado de “hiperinsulinismo”.
Si bien ambas situaciones corresponden a entidades patológicas diferentes están muy asociadas. La obesidad, en especial la de predominio abdominal, es el principal factor de riesgo para la aparición de la resistencia a la insulina. Considerando este aspecto discutiremos de forma integral los aspectos no farmacológicos involucrados en su tratamiento. Definiremos como “tratamiento no farmacológico” a las intervenciones en la dieta y a la práctica de la actividad física.
Previo a cualquier tratamiento, debe fijarse la meta u objetivo terapéutico. Para la obesidad la meta será la pérdida de peso que disminuya los riesgos asociados a la enfermedad y mejore la calidad de vida. Para la resistencia a la insulina pueden establecerse objetivos intermedios, tales como la reducción de la insulinemia u HOMAIR, circunferencia abdominal, triglicéridos plasmáticos, glicemia, niveles de transaminasas en EsteatoHepatitis No Alcohólica (EHNA) y cifras de presión arterial, o bien aumento en los niveles de colesterol – HDL y mejoría en la ciclicidad ovárica en el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP). También pueden establecerse objetivos basados en “desenlaces clínicos”: prevención de diabetes mellitus tipo 2 (DM tipo 2), mejoría de la histología hepática (para EHNA) y fertilidad (en SOP) y reducción del riesgo cardiovascular en síndrome metabólico (SM). En la resistencia a la insulina, se recomiendan los tratamientos que han demostrado efectividad en estos desenlaces. En ausencia de estudios clínicos con estos objetivos se recurre a la recomendación basada en la efectividad para los de tipo intermedio.
Aspectos generales
Para la obesidad la intervención dietaria y la actividad física es un pilar fundamental del tratamiento. Para la resistencia a la insulina la reducción del exceso de peso y la promoción del ejercicio físico son la medidas terapéuticas más efectivas tanto en objetivos intermedios como en desenlaces clínicos. En general consideraremos como satisfactoria una pérdida del peso corporal de 10% en obesidad y 7% en resistencia a la insulina.
La evidencia avala estas metas. En los estudios DPP (Diabetes and Prevention Program) de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de Estados Unidos (DPP) y Finlandia (DPP finlandés) para prevención de diabetes mellitus (DM), los cambios intensivos de estilo vida se tradujeron en una reducción del riesgo de desarrollar la enfermedad cercano al 60% en un seguimiento de 3 años aproximados. Los pacientes eran prediabéticos (glicemia de ayuno alterada o intolerantes a la glucosa), con obesidad o resistencia a la insulina, y fueron randomizados a alimentación saludable (ajuste calórico, restricción de grasas saturadas y aumento de aporte de fibra dietética) y actividad física aeróbica a lo menos 150 minutos semanales. Estos cambios significaron bajas de peso aproximadas de 6 a 7 kilos el primer año y 4 kilos al finalizar el estudio. En el DPP la reducción de riesgo fue superior a la obtenida con metformina (31%).
En la práctica clínica se recomienda instaurar estas medidas a través de un equipo multidisciplinario que incluya médico, enfermera, nutricionista, kinesiólogo o profesor de educación física y psicólogo.
INTERVENCIÓN DIETARIA
Ajuste calórico
El aporte diario de calorías dependerá del estado nutricional y la actividad física realizada. Para promover pérdida de peso, se recomienda una reducción del aporte calórico entre 500 y 1.000 calorías por día con respecto a las necesidades energéticas. Esta restricción permite una baja de peso de 0,5 a 1 kilo por semana hasta la estabilización.
La estimación de los requerimientos puede hacerse por un sencillo método: 20 a 30 cal/kg de peso ideal al día, según el ejercicio físico.
El uso de dietas restrictivas de muy bajas calorías (< 800 calorías al día) no es recomendable, por sus reacciones adversas (riesgo de carencias nutricionales) y baja adherencia a mediano y largo plazo. Similar criterio debe aplicarse a las llamadas “dietas populares” o “de moda” (por ejemplo, la Atkins, caracterizada por una severa restricción de carbohidratos), las que además pueden producir efectos negativos sobre otras variables, principalmente a nivel de lípidos séricos.
Proporción de macronutrientes
Revisaremos su efecto en la resistencia a la insulina y en la pérdida de peso.
Grasas. Dada su alta densidad energética, su aporte dentro de la dieta debe ser prudente, siendo recomendable no superar más de 30% de las calorías totales diarias. No ha logrado demostrarse un efecto independiente en la resistencia a la insulina, ya que en la mayoría de los estudios su restricción se asocia a baja de peso. En general, los aportes menores al 40% de las calorías dietarias no afectan la insulinosensibilidad. Por otro lado, la influencia del tipo de grasa predominante en la dieta sí ha sido establecida. Existe una evidencia sólida de que la grasa saturada (y trans) aumenta la resistencia a la insulina y de que su restricción favorece la mejoría de la insulinosensibilidad y previene los desenlaces clínicos. En los estudios DPP, el aporte de grasas saturadas era < 10% de las calorías dietarias, y fue el cambio dietario más importante asociado a la prevención de diabetes mellitus. En paralelo, la reducción de los niveles séricos de colesterol – LDL secundaria a esta modificación es recomendable para individuos con riesgo cardiovascular. Con respecto a otras grasas dietarias, las de tipo monoinsaturadas han demostrado mejorar la insulinosensibilidad y tienen un efecto modesto en el perfil lipídico asociado a resistencia a la insulina (reducen los niveles de colesterol – LDL y triglicéridos, y elevan los niveles de colesterol – HDL). Este tipo de grasas se encuentra en paltas, aceitunas, frutos secos y aceite de oliva y canola. En el estudio KANWU, una dieta caracterizada por alto aporte de grasas monoinsaturadas se tradujo en una mejoría de la insulinosensibilidad en comparación a un empeoramiento en la caracterizada por el alto aporte de las grasas saturadas. Si el aporte total de grasas era < 37% de las calorías diarias, la diferencia era significativa. Se puede obtener un efecto similar reemplazando la grasa saturada por poliinsaturada, aunque con menor impacto sobre la resistencia a la insulina y los lípidos. El aporte de omega 3 (a través de pescado y chía) es importante por su efecto reductor en los triglicéridos y parámetros inflamatorios, con eventuales beneficios en la enfermedad cardiovascular.
Carbohidratos (CHO). Este aspecto genera un alto nivel de controversia. Discutiremos algunos de ellos.
Cantidad de CHO. La utilización de dietas con bajo aporte de carbohidratos (< 40% de las calorías totales diarias) ha demostrado mayor baja de peso a corto plazo en comparación a las dietas estándar o con bajo contenido de grasas. Asimismo, existe evidencia de sus beneficios a nivel de objetivos