Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
de concluir en un feto viable según datos históricos en el mejor de los casos es de 30% y de que los embriones fecundados hasta 75% se perderían en la etapa de implantación. Esto se traduce que la implantación es uno de los filtros más importantes de la especie como un modo de evitar un embarazo destinado a un mal resultado.
El endometrio humano es un órgano dinámico y altamente especializado que responde a los cambios cíclicos de los esteroides sexuales estrógenos y progesterona, citoquinas y chemoquinas que tienen como función permitir la adhesión e invasión del blastocisto, generando un embarazo inicial exitoso. Durante la mayor parte del ciclo menstrual el endometrio no es receptivo al embrión, pero se torna receptivo durante la fase secretora media, que comprende entre el día 20 y 25 en mujeres con ciclos regulares de 28 días, o desde el día +7 a +11 posterior al máximo de LH, tomando el día máximo de LH como el día 0.
El tiempo de implantación se calcula a través del dating o edad del endometrio en fase a través de métodos histológicos como los de pinópodos de Noyes. Hoy la receptividad endometrial es materia de investigación en medicina reproductiva de alta complejidad y se ha evaluado su genómica, proteómica, metabolómica y lipómica para identificar cuándo es el momento más propicio para una transferencia embrionaria exitosa, de lo cual podemos concluir que su fina regulación e intercambio está implicada en la fecundidad de un ciclo determinado. Entre estos marcadores clásicos se encuentran las integrinas, MUC1 (mucina 1), calcitonina, LIF (leukemia inhibitory factor), la ciclooxigenasa 2 y HOXA10 (homeobox A10), pero ahora se estima que existen más de 237 genes implicados. Se evalúa el tiempo de implantación con estudios de microarreglos, en un ciclo previo con una correlación entre los diferentes marcadores de 66% entre distintos grupos de estudio y una alta reproducibilidad entre los ciclos. Se toma una biopsia del endometrio en un ciclo previo, se identifica la ventana óptima y en un ciclo diferido se transfiere en el momento ideal diagnosticado de manera previa. Esto ha demostrado ser mejor y más consistente que la histología que tenía variaciones muy amplias de hasta 40% entre ciclos consecutivos.
En varias patologías se ha identificado una diferente expresión de factores de crecimiento y citoquinas, por los cuales entre otros factores se les atribuye una menor fecundidad, como el pólipo endometrial, la endometriosis y el hidrosalpinx.
Una vez en la cavidad uterina el blastocisto estará dos a tres días sin adherirse, período en el cual realizará el proceso de eclosión (días quinto y sexto) a través del cual abandona la zona pelúcida que lo rodea.
El blastocisto consiste en el embrión que ya ha separado su masa celular interna (que generará el embrión propiamente tal) del trofoblasto que rodea al embrión (que dará origen a la placenta y las membranas).
Por último, el embrión está listo para contactar el endometrio. Durante todos estos días el trofoblasto más externo se ha diferenciado y adquirido la capacidad de adherirse al endometrio por la expresión de proteínas y ligandos de la matriz extracelular, ha modificado la expresión del sistema HLA, de modo de pasar inadvertido por el sistema inmune de la madre e inicia el proceso de aposición y al final la invasión.
Cuando hay intercambio hormonal con la decidua materna a los 14 días post ovulación se espera tener un test de HCG en sangre positivo, confirmando la implantación.
Lecturas recomendadas
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PAULA SPERRY S. Y NICANOR BARRENA G.
INTRODUCCIÓN
La semiología es aquella ciencia que estudia los síntomas y signos observados durante la evaluación de una paciente, en este caso, de una paciente ginecológica. Dicha evaluación se efectúa mediante la anamnesis, el examen físico general, el examen ginecológico y si fuera necesario, solicitando algún examen complementario. No se debe olvidar que la semiología ginecológica debe ser siempre un complemento a la semiología general y que es fundamental para una adecuada evaluación, orientación diagnóstica, elección de tratamiento y pronóstico de la paciente.
Para hacer una evaluación adecuada es fundamental lograr entablar una buena relación médicopaciente y contar con un ambiente grato y privado, que refleje respeto y discreción, para que así la paciente refiera con tranquilidad sus problemas y se realice un examen ginecológico adecuado.
LA ANAMNESIS
El interrogatorio es fundamental en la evaluación de la paciente ginecológica y por lo general aporta el principal elemento de orientación diagnóstica. Como la anamnesis constituye la primera aproximación a la paciente, la forma en la que se realice el interrogatorio es de suma relevancia para entablar una relación médico-paciente adecuada, basada en el respeto y la confianza. Para ello es fundamental prestar constante atención y mostrar interés mediante