Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
la sospecha de embarazo se debe indagar la presencia de los síntomas propios de la gestación durante el primer trimestre. Estos pueden abarcar el aparato digestivo como las náuseas y vómitos, ya sean matinales o a cualquier hora, sialorrea, sensación de vacío gástrico, asco por ciertos alimentos, etcétera. Síntomas urinarios tales como la poliaquiuria sin disuria; cardiovasculares, ya que ciertas mujeres presentan taquicardia, extrasistolia y fatigas habituales; y síntomas generales, tales como astenia, somnolencia, cansancio, hiperosmia, sensación de tensión mamaria, entre otros.
Asimismo el dolor pelviano es un síntoma muy frecuente que lleva a la enferma a la consulta. Puede manifestarse en diferentes grados de intensidad, que van desde una ligera sensibilidad dolorosa hasta el dolor más intenso y que acompaña a la mayor parte de las urgencias en ginecología. Siempre que valoremos la posible intensidad del síntoma dolor, no debemos olvidar el factor subjetivo que puede confundirnos, porque hay mujeres con diversos umbrales al dolor, relatando algunas dolores insoportables y otras que soportan con estoicismo dolores de gran intensidad.
Cabe recordar que una inervación sensitiva directa o medular solo la poseen en el aparato genital la porción inferior de la vagina, el perineo y la vulva, por lo que solo los procesos que afectan estas zonas tendrán una sensibilidad directa. También presentan este tipo de inervación el peritoneo parietal y la pared ósea de la pelvis, por lo cual los procesos tumorales e inflamatorios a ese nivel pueden producir dolor genital. El resto de las sensaciones dolorosas del aparato genital se deben a sensibilidad indirecta o difusa, como es referido en los casos de congestión pélvica, el estado inflamatorio del parametrio y de los ligamentos uterosacros.
Así, en el caso que una paciente consulte por algia pélvica, se debe precisar de manera minuciosa la duración y forma de inicio, carácter, su ubicación, si presenta o no irradiación, intensidad, periodicidad, si se relaciona o no con alguna etapa del ciclo menstrual o al coito, si existen atenuantes u agravantes, episodios anteriores de similares características y la presencia o no de otros síntomas acompañantes.
En el caso de la dismenorrea, o sea, el dolor menstrual, se debe tratar de discernir si corresponde a una dismenorrea primaria que no presenta una causa orgánica demostrable y es muy común en ciclos ovulatorios, o si estamos frente a una dismenorrea secundaria, o sea, que se debe a una causa orgánica, tal como endometriosis, inflamación pelviana crónica o secuelas de inflamación pélvica aguda, obstrucción al tracto de salida menstrual, ya sea por un mioma, pólipo, una malformación mülleriana, etcétera. Para ello hay que indagar en otros síntomas asociados; por ejemplo, ante la sospecha de una endometriosis preguntar por dispareunia profunda, disquexia, etcétera, y apoyarse en algunos exámenes complementarios, como la ecotomografía ginecológica, para realizar el diagnóstico diferencial.
ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
Antecedentes ginecológicos
• Historia menstrual. Debe consignar la edad de la menarquia, el ritmo menstrual, la duración de la menstruación y del ciclo menstrual (por ejemplo, en una paciente que menstrua cada 28 días y su menstruación dura 5 a 6 días, se consignaría como V-VI/28), cantidad de flujo menstrual (número de apósitos utilizados por día), presencia de coágulos, dismenorrea y síntomas sugerentes de síndrome premenstrual. Siempre debemos consignar la Fecha de la Última Regla o menstruación (FUR) para detectar si existe atraso o no. Si estamos frente a una paciente en edad media, debemos preguntar en forma dirigida por la presencia de síntomas climatéricos y si es postmenopáusica, por la presencia de metrorragia.
• Historia sexual. Se debe interrogar sobre la edad de inicio de la vida sexual, número de parejas sexuales, enfermedades de transmisión sexual, vacuna de virus papiloma humano. Presencia de disfunciones sexuales, libido, orgasmo y dispareunia.
• Planificación familiar y método anticonceptivo. Incluir método de planificación familiar actual y previos, tiempo de uso, contraindicaciones y efectos adversos si es que los hubo, y si existe o no deseo de embarazo actual.
• Enfermedades ginecológicas. Diagnosticadas de modo previo, tales como pólipos, miomas, quistes y neoplasias ováricas, cáncer ginecológico, prolapso, infertilidad, metrorragia, incontinencia urinaria, etcétera.
• Antecedentes obstétricos. Consignar los embarazos, partos y abortos tanto espontáneos como provocados. Para resumir los antecedentes obstétricos recomendamos la utilización de la Fórmula Obstétrica (FO) de 5 dígitos que consigna el número de: partos de término, pretérmino, abortos espontáneos, provocados e hijos vivos en orden correlativo (por ejemplo: para una mujer con dos partos de término, uno de pretérmino, sin abortos y tres hijos vivos, su fórmula obstétrica sería = 21003). Además, se debe especificar la vía de los partos (vaginal, cesárea o fórceps), el orden con que se sucedieron, así como el peso de los recién nacidos y si existió alguna complicación asociada.
Similar análisis debe hacerse de los abortos, detallando la edad gestacional al momento del diagnóstico, presencia o no de ecos embrionarios a la evaluación ecográfica, tratamiento recibido y resultado de biopsia si es que hubo, fecha y eventuales complicaciones asociadas.
Antecedentes generales
• Mórbidos: en esta sección debemos consignar todas las enfermedades relevantes que haya presentado la mujer durante su vida, en especial aquellas de carácter crónico y sus eventuales secuelas.
• Quirúrgicos: especificar la vía de resolución (laparotomía, laparoscopía, etcétera) y eventuales complicaciones.
• Uso de medicamentos: en particular aquellos de uso crónico.
• Alergias a fármacos, ambientales y alimentarias.
• Hábitos: consumo de tabaco, ingesta de bebidas alcohólicas y el uso de drogas.
• Antecedentes familiares: en esta sección debemos poner especial énfasis en aquellas enfermedades de carácter hereditario, con agrupación familiar o que compartan factores de riesgo, como por ejemplo la presencia de cáncer de mama y ovario en la familia.
EXAMEN FÍSICO
Examen físico general
Nunca debemos olvidar que previo a la focalización del examen en el área ginecológica, siempre debemos realizar primero un completo examen físico general, que muchas veces nos aportará información valiosa al diagnóstico ginecológico.
El examen físico general debe incluir la evaluación de la actitud, estado psíquico y ánimo, del tipo constitucional, deambulación, movilidad y aspecto. Se debe registrar el pulso, la temperatura corporal, la presión arterial, la talla y el peso, para calcular el índice de masa corporal. Se debe observar la coloración de la piel y mucosas, el grado de hidratación y el ritmo respiratorio.
Siempre debemos recordar que algunos cuadros ginecológicos, tales como un embarazo ectópico complicado, un absceso tubo ovárico roto o una metrorragia profusa, pueden comprometer el estado de la paciente de manera importante, pudiendo llevarla a la anemia aguda, al shock e incluso a la muerte.
El examen físico segmentario debe considerarse parte integral de la exploración ginecológica, destacando el examen de las mamas, de la tiroides, sistema cardiovascular, del abdomen y de las extremidades.
Examen ginecológico
Es muy relevante la correcta realización del examen ginecológico, tanto para el médico ginecólogo que lo realiza a diario como para el médico general y otros especialistas que puedan requerir información ginecológica relevante. Contar con una técnica correcta y sistemática de la realización del examen genital permite obtener información completa sin causar dolor a la paciente, y así lograr interpretar de manera correcta los hallazgos semiológicos obtenidos en la consulta para diagnosticar y tratar de forma adecuada a la paciente.
Una vez tomada la anamnesis