Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
Facilitan la escucha activa una posición corporal receptiva, mirar a los ojos al paciente e ir verbalizando pequeños resúmenes de la información relevante aportada por la paciente de manera que ella se sienta contenida y comprendida a medida que transcurra la consulta.
Para la entrevista debemos contar con un lugar adecuado, que posibilite el contacto visual y que resguarde la privacidad de la paciente, de forma que se sienta cómoda para expresar sus problemas. Se requiere además un sistema de registro que nos permita contar con esa información tanto en las consultas sucesivas como a otros profesionales.
En general, resulta útil tratar de seguir siempre un esquema de interrogación para no omitir información importante, pudiendo servir para este objetivo la utilización de una plantilla preformada como guía.
La anamnesis ginecológica debe recolectar la siguiente información:
• Datos de la consulta. Fecha, especialidad y nombre del médico que realiza la atención.
• Identificación de la paciente. Nombre completo, RUT, edad, estado civil y datos del cónyuge si fuera pertinente, ocupación y previsión de la paciente. Además, resulta relevante consignar algún número telefónico o domicilio para contactar a la paciente en caso de necesidad.
• Motivo de consulta. Se inicia la anamnesis identificando el problema más importante para la paciente, lo cual nos ayuda a dirigir la interrogación posterior y asimismo conforta a la paciente al percibir que pronto atendemos al problema que la lleva a consultar. Diversos autores coinciden en que se debe consignar el motivo de consulta en la ficha clínica tal cual como es referido por la paciente; por ejemplo: “dolor de ovarios” o “ardor genital”.
• Enfermedad actual. Se interroga de manera dirigida sobre el problema principal, para así caracterizar en forma más detallada la enfermedad actual. Debemos consignar el inicio de la sintomatología, su carácter (intermitente, persistente, progresivo), duración, localización, intensidad, agravantes y atenuantes de las molestias, etcétera.
Las principales afecciones ginecológicas que llevan a una paciente a consultar son la presencia de flujo vaginal anormal, alteración de los flujos rojos y dolor pelviano. Otros motivos de consulta frecuentes son disfunciones sexuales, infertilidad, problemas mamarios y síntomas climatéricos.
Frente a una paciente que consulta por flujo vaginal, siempre debemos evaluar su aspecto, color, cantidad, olor, presencia de prurito vulvovaginal, ocasiones anteriores en que se ha presentado, vida sexual, posible sintomatología del cónyuge, tratamientos recibidos, etcétera. Se denomina leucorrea a la presencia de flujo vaginal no fisiológico ni hemático, que excluye a la “mucorrea fisiológica” periovulatoria, de pocos días de evolución y asintomáticas, como expresión del máximo estrogénico preovulatorio.
La leucorrea no es una enfermedad, sino un síntoma y, por lo tanto, no tiene un cuadro clínico determinado y variará de acuerdo con el factor etiológico de su aparición. Así, por ejemplo, tendremos:
• en la tricomoniasis, la leucorrea será fluida, bien ligada, de color blanco-amarillento, espumosa y mal oliente;
• en la candidiasis será blanca, en forma de grumos, con apariencia de leche cortada;
• en la gonorrea, será purulenta y de mal olor; y
• en la vaginosis, será fluida, grisácea y muy variable en cantidad y síntomas.
El diagnóstico de las diferentes causas de leucorrea se basará en lo principal en el cuadro clínico, y según necesidad en la realización del estudio de flujo vaginal, ya sea en fresco, coloración de Gram o en cultivos.
La alteracion de los flujos rojos también es un motivo de consulta habitual en la consulta ginecológica, y para reconocerlas es imprescindible recordar las características que presenta una menstruación normal. Existen diferentes definiciones de la menstruación, pero preferimos la que la define como una hemorragia fisiológica periódica, que ocurre a intervalos aproximados de cuatro semanas y que se origina en el endometrio.
Las características de una menstruación normal son:
• Intervalo: por lo común, el intervalo menstrual es de 28 días, pero esta regla tiene muchas excepciones no solo entre las distintas mujeres, sino aun en el caso de una mujer determinada. Se considera dentro del rango normal aquellas que oscilan entre 21 y 35 días.
• Duración: por lo regular el período menstrual dura de 3 a 5 días, aunque puede oscilar entre 2 y 8 días, límites estos que son completamente normales. Por lo general para una mujer determinada, la duración de la regla es bastante uniforme, aunque a veces puede variar después de partos, abortos u operaciones del aparato genital.
• Cantidad: la pérdida de sangre es de unos 50 ml y en la práctica podemos calcularla tomando como base el número de apósitos utilizados, la presencia de coágulos, si mancha su ropa interior, etcétera.
• Aspecto: el flujo menstrual tiene un color rojizo oscuro, característico, análogo al de la sangre venosa y es incoagulable, pero con frecuencia pueden formarse pequeños coágulos.
Así, frente a una paciente que consulta por sangrado genital, debemos detallar de manera exhaustiva a qué tipo de sangrado corresponde, especificando si es un sangrado menstrual regular (menorragia) o si el sangrado se presenta en el período intermenstrual, en cuyo caso estaríamos frente a una metrorragia o a un spotting de mitad de ciclo. Además, puede estar relacionada con la presencia de actividad sexual, siendo característicamente postcoital (sinusorragia) o presentarse en una paciente postmenopáusica.
Se debe especificar si se presentó en el contexto de una amenorrea previa, si es primer episodio u ocurre con habitualidad, si se acompaña o no de dolor, síntomas premenstruales o gestócicos. Asimismo, se debe ahondar en la cantidad, detallando si es escasa, abundante o profusa, el color de la sangre, la presencia de coágulos y otros síntomas asociados. Ante un sangrado genital profuso o de larga data, debemos consultar por síntomas asociados a la anemia.
La alteración de la ciclicidad de los flujos rojos son igual causa muy común de consulta ginecológica y para ello es imprescindible tener clara la nomenclatura de los trastornos asociados a ella.
La menstruación puede alterarse en su ritmo, duración y cantidad, lo cual puede ocurrir por defecto o por exceso.
Alteraciones por defecto
• Amenorrea. Falta completa de la menstruación por más de 3 meses. Llamamos “atraso menstrual” a la ausencia de la menstruación de días o pocas semanas, cuando aún no llega al criterio de amenorrea. Es motivo frecuente de consulta y se debe señalar en días o semanas de atraso a partir de la fecha en que se esperaba la menstruación.
• Oligomenorrea. La menstruación tiende a espaciarse y se presenta en intervalos que van más allá de los 35 días.
• Hipomenorrea. La cantidad de sangrado es poca, aunque el número de días de duración puede ser normal.
• Criptomenorrea. No hay salida de la sangre menstrual al exterior a causa de un obstáculo, ya se encuentre a nivel del cuello, de la vagina o del himen.
Alteraciones por exceso
• Polimenorrea. El intervalo en que se presenta la menstruación es menor a 21 días.
• Hipermenorrea. La pérdida es muy abundante, aunque el número de días de duración sea el habitual.
• Metrorragia. El sangramiento uterino es irregular, no relacionado con el ciclo menstrual.
La consulta más común en este campo la constituye la amenorrea, en cuyo caso debemos esclarecer si esta es primaria, o sea, estamos frente a una mujer que nunca ha tenido mens-truación, o secundaria, en aquellas mujeres en que las menstruaciones ya establecidas se han suspendido.