Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
es examinada o si en ocasiones previas el examen le ha resultado algo doloroso. Es muy importante tranquilizar a la paciente e ir explicándole paso a paso en qué consistirá el examen para así lograr que se relaje y se sienta en confianza.
La sala de examen debe ser cómoda, tener una temperatura adecuada y privacidad, y en caso de ser un solo ambiente se recomienda utilizar un biombo para así dar privacidad al momento del examen ginecológico, ya que muchas pacientes asisten acompañadas a la consulta. Puede ser necesario que los examinadores hombres estén acompañados por una asistente y en caso de menores de edad, siempre deben estar acompañados por sus padres.
Para practicar un examen ginecológico adecuado se debe contar con una mesa ginecológica y una escalinata para subir a ella, un piso para sentarse, una lámpara con luz focal, y una mesa para instrumental que contenga espéculos vaginales de diversos tamaños, pinzas de curación, pinza Possi, guantes, gel lubricante hidrosoluble, algodón y gasas estériles, implementos para tomar extendido cervical para Papanicolaou y su posterior fijación, biopsias y cultivo vaginal en caso de ser necesarios. Así el examen no se interrumpe por falta de material.
Para comenzar el examen ginecológico, se solicita a la paciente que pase al vestidor, se quite su ropa interior, se cubra con una bata y vacíe su vejiga antes de acudir a la sala de examen, a excepción de aquellas pacientes que en la anamnesis refieran incontinencia urinaria de esfuerzos, en cuyo caso se prefiere examinar con la vejiga llena para efectuar una prueba de estrés que logre objetivar el escape urinario. Luego la paciente se sienta en la mesa ginecológica en decúbito dorsal, con las piernas flectadas sobre los muslos, abducidas y en rotación externa; los talones apoyados en los estribos y los glúteos justo en el borde de la mesa, quedando en esta forma los genitales externos accesibles al examen (Figuras 14-1 y 14-2). El abdomen y los muslos se cubren con una sabanilla. Se puede reclinar el respaldo de la camilla de examen ginecológico algunos grados, para elevar un poco la cabeza y el tronco de la paciente y brindar mayor comodidad al momento del examen. Las manos deben estar tibias y enguantadas, en particular la que toca los genitales y que suele ser la mano izquierda.
Figura 14-1. Posición ginecológica
El examen ginecológico se inicia por la exploración abdominal que se realiza desde el costado derecho de la mesa ginecológica. El examen incluye inspección, palpación, percusión, auscultación y medición, si fuera necesario.
La inspección permite observar la forma del abdomen, los movimientos respiratorios, los aumentos de volumen, estrías de distensión, cicatrices de cirugías previas, tanto de laparotomías o laparoscopías, circulación venosa, etcétera. Siempre se debe solicitar que la paciente rea-lice una maniobra de Valsalva, para identificar eventuales sacos herniarios, ya sean umbilicales, inguinales o incisionales. Cabe recordar que el embarazo aumenta la pigmentación de la línea media infraumbilical, que se denomina línea parda.
Luego de la inspección se realiza la palpación, la que se inicia de forma superficial para identificar sensibilidad y luego de manera profunda. Se recomienda palpar la zona referida como dolorosa al final del examen, para evitar la contractura muscular voluntaria que realizará la paciente por miedo a repetir el dolor evocado. Debe determinarse la presencia de sensibilidad difusa o localizada, buscar el signo de Blumberg para ver si existe irritación peritoneal, el de Mc Burney, ováricos (situados en la mitad de la línea que une al ombligo con la parte media de la arcada crural), vesicular y maniobra de Murphy.
Figura 14-2. Posición ginecológica y tacto bimanual
La distensión abdominal puede deberse a diversas causas, tales como embarazo, retención urinaria, meteorismo, ascitis, tumores o quistes de diversos órganos. Al palpar un tumor abdominal debemos analizar su posición, tamaño, superficie, consistencia, sensibilidad, movilidad en relación con los órganos vecinos, relación con la pared abdominal y presencia de pulso. Siempre debe plantearse la posibilidad de embarazo en una mujer en edad fértil que presenta un tumor hipogástrico. De este modo, el hallazgo de un tumor hipogástrico central de borde superior cóncavo, de superficie lisa y suave, de consistencia relativamente blanda, con cierta movilidad, indoloro, que no adhiere a la pared ni a los órganos vecinos es muy sugerente de un embarazo de segundo trimestre.
Ante el hallazgo de dolor importante asociado a una resistencia muscular en la fosa ilíaca derecha, debe descartarse una apendicitis aguda, proceso inflamatorio pélvico con absceso tubo ovárico, procesos inflamatorios del ciego y colon ascendente, pielonefritis aguda, quistes o tumores ováricos complicados, cólico renal, embarazo ectópico complicado, entre otros. Si el dolor se ubica a la palpación de la fosa ilíaca izquierda, el diagnóstico diferencial es similar, con excepción de la apendicitis y se hacen más frecuentes la diverticulitis y los tumores del colon sigmoideo y descendente.
No debe olvidarse jamás el examen de los ganglios inguinales, ya que se hacen presentes en múltiples patologías del aparato genital femenino, tales como procesos inflamatorios, enfermedades de transmisión sexual, metástasis de cáncer vulvar, etcétera.
Luego de realizada la palpación, se procede a la percusión del abdomen, evaluando la matidez hepática y esplénica que contrasta con la timpanicidad del resto del abdomen, permitiendo evaluar la presencia de meteorismo o ascitis. Cabe recordar que los líquidos libres en la cavidad abdominal determinan al examen físico que la matidez encontrada sea desplazable al cambiar la posición del paciente al momento del examen, lo que resulta de gran utilidad para el diagnóstico diferencial de la matidez encontrada.
Con posterioridad se realiza la auscultación del abdomen. Esta maniobra es fundamental ante el hallazgo de un tumor hipogástrico que corresponda a un útero grávido, para así lograr identificar los latidos cardiofetales, pero además debe evaluarse siempre la presencia de ruidos hidroaéreos y soplos vasculares. Los ruidos hidroaéreos se encontrarán aumentados en casos de diarrea y obstrucción intestinal de diversas causas, y su ausencia puede observarse en un íleo paralítico.
Una vez realizado el examen abdominal completo, se procede con el examen de los genitales, para lo cual se realiza primero la inspección y después la palpación.
La inspección de la vulva debe ser minuciosa, incluyendo todas sus áreas y pliegues (Figura 14-3). El monte de Venus, los labios mayores y los labios menores se ven de modo directo. Para observar el clítoris, el meato uretral, el vestíbulo y horquilla vulvar, el introito vaginal, el himen o sus restos, denominados carúnculas mirtiformes, es necesario separar los labios menores con los dedos de la mano izquierda que está con guante. La observación debe incluir la región anal y perianal. Además, hay que evaluar el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios, el color y aspecto de la mucosa, y si existe alguna lesión o aumento de volumen anormal, tales como vulvitis, úlceras, pólipos, condilomas, tumores, quistes (por ejemplo, de la glándula de Bartholin), desgarros previos, foliculitis y quistes sebáceos, etcétera. Se observará asimismo la presencia de flujo vaginal. Luego se hace pujar y toser a la paciente para detectar la presencia de prolapso de órganos pélvicos, ya sea uretro, cisto o rectocele, de prolapso apical o de incontinencia urinaria de esfuerzos.
Figura 14-3. Inspección de la anatomía vulvar
Cabe recordar que el clítoris es un excelente efector de andrógenos, por lo que un clítoris mayor de 2 cm siempre debe llamar la atención.
Las paredes vaginales y el exocérvix se examinan con la colocación de un espéculo lubricado solo con agua tibia para así no interferir con la toma de la citología cervical. La elección del tipo y tamaño del espéculo es importante y debe considerarse las características del introito.