Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
href="#ulink_1dc0969b-deda-5bd1-8569-27b259527652">Figura 14-4). La introducción del espéculo se hace de forma suave y oblicua, inclinado hacia dorsal, separando de manera previa los labios menores con los dedos índice y pulgar de la otra mano y ejerciendo más presión sobre la pared posterior de la vagina, para no ocasionar dolor, e instando a la paciente a realizar un pujo suave con el objeto de precisar mejor el introito vaginal.
Una vez introducido el espéculo en la vagina, este se gira a posición horizontal y se abren sus hojas, dejando a la vista el cuello uterino. Puede ser necesario retirarlo un poco y reintroducirlo o corregir la inclinación para una mejor visualización (Figura 14-5).
Durante la especuloscopía se debe evaluar las paredes vaginales, fornices y el cuello, poniendo atención al aspecto del orificio cervical externo y la zona de transformación si está visible, evaluar si hay lesiones, úlceras o proliferaciones anormales o cambios de coloración localizados en la mucosa. Además, se evalúa la presencia de flujo vaginal y si está presente, sus características.
Una vez visualizado el exocérvix si procede, se toma la muestra para el examen citológico con una espátula de Ayre, rotándola en 360° sobre el orificio cervical y una tórula endocervical. Ambas muestras se extienden en un portaobjeto y se fijan pronto para evitar la desecación. Antes de pasar a la siguiente etapa del examen, se retira de modo suave el espéculo, cuidando siempre de cerrar las valvas previamente para no ocasionar dolor. La muestra fijada se envía al laboratorio, acompañada de un formulario que debe ser llenado con los datos de la paciente; es muy importante la adecuada identificación de la muestra.
Figura 14-4. Tipos de espéculos vaginales
Figura 14-5. Especuloscopía
Para la realización del tacto vaginal, el examinador se coloca entre los muslos de la mujer, apoyando su pie izquierdo en el primer escalón de la escalinata ubicada entre las pierneras de la mesa ginecológica, se introducen los dedos índice y medio a la vagina extendidos, y previamente lubricados, mientras el anular y el meñique quedan flectados y el pulgar abducido (Figura 14-6). Al igual que en la especuloscopia, a la entrada se abren un poco los labios menores con los otros dedos para evitar la tracción y se penetra ejerciendo más presión sobre la pared posterior que la anterior. De esta forma con el dedo índice en la pared lateral del introito vaginal y el dedo pulgar en el labio mayor se palpan primero las glándulas de Bartholin ubicadas debajo del músculo constrictor de la vagina, cuyo conducto excretor se abre a los lados del vestíbulo, después se debe palpar todo el conducto vaginal para evidenciar la presencia de tabiques, cicatrices, etcétera, y los fondos de saco, para evaluar la presencia de dolor, abombamiento o retracción.
Se debe avanzar hasta palpar el cuello uterino, evaluando posición, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad de este. La consistencia al palpar el cuello uterino se describe como similar a la de la punta de la nariz.
Luego se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centímetros sobre la sínfisis púbica para la realización del examen bimanual, y se localiza el útero entre ambas manos (Figura 14-2), para evaluar su tamaño, forma, consistencia, posición, movilidad y sensibilidad. Al examinar la posición del útero, debe evaluarse la relación del cuerpo con el cuello (flexión y versión). Así, la flexión es el ángulo que forma el cuerpo con el cuello, pudiendo estar en anteflexión, retroflexión o late-frexión. La versión es un cambio de posición del cuerpo uterino que determina una variación en la posición del cuello, de esta forma la retroversión conlleva un desplazamiento anterior del cuello y la anteversión su desplazamiento posterior. Por lo habitual, las versiones y flexiones se combinan. Además, se debe evaluar si las versiones o flexiones son fijas, es decir, que no se pueden modificar con la mano o móviles.
Figura 14-6. Posición de manos para realizar el tacto vaginal
Debe evaluarse además el istmo uterino. Hay que recordar que el reblandecimiento de este segmento del útero (signo de Hegar) es uno de los signos más precoces de gestación.
Un aumento de volumen uterino puede deberse a diversas causas, tales como un embarazo donde encontremos un tumor hipogástrico central, de borde superior cóncavo, superficie lisa y suave, consistencia blanda, móvil e indoloro; a una miomatosis uterina, en la que se palpa un incremento de volumen localizado, nodular, renitente, muchas veces múltiple que deforma el útero; una adenomiosis, que ocasiona un aumento de volumen difuso de consistencia cauchosa y sensible a la palpación, etcétera. El examen bimanual puede verse limitado en aquellas pacientes muy obesas, con abdominoplastía o que no relajan de modo adecuado la musculatura abdominal, o en aquellas pacientes que presentan retroversión uterina marcada.
Tras la evaluación del útero, se desplaza la mano abdominal hacia los costados para realizar la palpación bimanual de los ovarios y evaluar con ello su tamaño, forma, consistencia, sensibilidad y movilidad. Cabe recordar que en la mujer en edad fértil los ovarios son del tamaño de una almendra de 2 x 3 cm aproximados, y que siempre debe ser considerado signo de alarma la palpación de un ovario en la mujer postmenopáusica.
La palpación de un anexo aumentado de tamaño puede deberse a múltiples causas, tales como quistes ováricos funcionales o neoplasias tanto benignas como malignas del ovario, embarazo tubario o un proceso inflamatorio pélvico, con un absceso tubo ovárico, etcétera. De este modo un aumento de volumen de variado tamaño, consistencia renitente, con una superficie regular, móvil, por lo habitual poco sensible, es bastante sugerente de un quiste ovárico, ya sea funcional o neoplásico. Las neoplasias malignas del ovario en general tienen consistencia más firme, su superficie puede ser irregular, pueden ser bilaterales, y se pueden encontrar firmemente adheridos a los planos vecinos. Cabe recordar que la palpación de un tumor renitente, móvil y que se ubica por delante del útero, es muy sugerente de un teratoma ovárico. Ante el hallazgo clínico de un tumor pélvico, la ecotomografía ginecológica es el examen complementario de primera línea para la caracterización de esta y la realización del diagnóstico diferencial.
Puede ser necesario en algunos casos efectuar una palpación por tacto rectal o recto-vaginal. Si el examen ginecológico fuera en una paciente que no se pueda o quiera realizar el examen vaginal, como por ejemplo en mujeres vírgenes o religiosas, se puede realizar el examen ginecológico por vía rectal, introduciendo el dedo índice de la mano vaginal por el recto, permitiendo similar evaluación que por vía vaginal. Además, en aquellas pacientes con sospecha de patología maligna de cuello uterino, el examen recto-vaginal permite evaluar de mejor manera los parametrios, y en aquellas con sospecha de endometriosis profunda permite la exploración de los ligamentos uterosacros que se pueden palpar nodulares, retraídos y sensibles.
Es de vital relevancia poder reconocer y sospechar la presencia de una gestación inicial al examen físico, para lo cual resulta fundamental conocer los múltiples hallazgos al examen físico que son sugerentes de una gestación en curso (Tabla 14-1).
Tabla 14-1. Elementos diagnósticos de embarazo
| Presuntivos | Probabilidad | Certeza |
| Amenorrea | Aumento tamaño uterino | βhCG + radioinmunoanálisis suero-orina |
| Síntomas digestivos | Modificaciones mamarias |
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