Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
escasa vascularización en los tabiques, pero no es lo más habitual (Figura 16-70).
Maligno. El cáncer de ovario es el cáncer de origen ginecológico más activo. El factor más importante para la sobrevida es la etapa en la que se diagnostica. Aún no existe un método de tamizaje disponible para el diagnóstico precoz de esta enfermedad, razón por la cual se busca sospecharlo para derivarlo de manera oportuna a los centros oncológicos. Un diagnóstico acertado previo a la cirugía mejorará la derivación de las pacientes y aumentará la probabilidad de que reciban a tiempo el tratamiento correcto.
A continuación se describen las características ecográficas generales de dos tipos de tumores malignos.
• Cáncer epitelial. En etapa primaria, este cáncer se asemeja bastante a la evaluación ultrasonográfica de un tumor borderline o de bajo potencial maligno. En general, tienen proyecciones papilares y con menos frecuencia son puramente sólidos.
En etapas más avanzadas, estos tumores suelen ser multiloculares, con alta proporción de tejido sólido, por lo común coexiste el hallazgo de ascitis con una enfermedad que compromete el peritoneo, omento y otros órganos dentro del abdomen y la pelvis. Además, son tumores que presentan abundante vascularización.
• Borderline o tumor de bajo potencial maligno: la imagen típica de un tumor seroso de bajo potencial maligno corresponde a la de un quiste unilocular, con proyecciones papilares en su interior. Sin embargo, esta imagen puede también verse en cistoadenomas, cistoadenofribromas y tumores malignos invasores, por lo que existe riesgo de errar en el diagnóstico.
El uso de Doppler no siempre es de utilidad si se busca diferenciar un tumor de bajo potencial maligno de un tumor invasor. Lo que sí ha demostrado utilidad es la caracterización y tamaño de la proyección papilar y el ángulo que ella forma con la pared del tumor. Este último elemento aún no ha sido validado en estudios prospectivos (Figuras 16-71 a 16-73).
Figura 16-71. TU vascularizacion
Figura 16-72. TU vascularización
Figura 16-73. Papilas
Otros:
• Síndrome ovarios poliquísticos: no corresponde a un tumor anexial, a pesar de que es un diagnóstico frecuente en hasta 30% de las mujeres sanas, por lo que consideramos importante su mención para su correcta interpretación. Este síndrome comprende un amplio espectro de anormalidades necesarias para el diagnóstico, así que es importante tener presente que el hallazgo ecográfico no hace el diagnóstico. En la evaluación ecográfica se observa la presencia de múltiples imágenes foliculares, distribuidas por lo general en la periferia del ovario (en forma de rosario), aunque igual se pueden observar distribuidas en todo el parénquima ovárico. Los criterios ultrasonográficos para el diagnóstico de ovarios poliquísticos son: la presencia de 12 o más folículos de 2 a 9 mm o un volumen ovárico mayor de 10 cc, según los criterios de Rotherdam 2003 (Figura 16-74).
• Torsión anexial e infarto ovárico: la torsión anexial ocurre de modo secundario a la rotación del ovario sobre sí mismo, lo que obstruye el flujo sanguíneo y lleva a isquemia y necrosis, si no es tratado en forma adecuada y oportuna. Constituye una emergencia ginecológica.
La torsión puede afectar al ovario, la trompa o a ambos. Puede aquejar a mujeres de cualquier edad, siendo más común en edad fértil. Se encuentra asociado a patología ovárica tumoral en la mayoría de los casos (tumores funcionales o neoplásicos, dermoides, hiperestimulación ovárica, quistes hemorrágicos, etcétera). El aumento de peso secundario al tumor hace caer el ovario y lo hace rotar sobre su eje. Es raro que ocurra con tumores menores de 5 cm de diámetro, aunque también se ha visto que ocurra de manera espontánea. Estos casos son más habituales en la adolescencia.
Figura 16-74. Síndrome ovarios poliquísticos
El compromiso vascular en la torsión ovárica es secuencial: linfático, venoso y finalmente arterial. La ausencia de alguno de estos flujos arteriales o venosos sugiere la posibilidad de torsión anexial, pero la presencia de ambos flujos no la descarta. Cuando la rotación del pedículo compromete la circulación linfática y venosa, se produce un edema y esto se refleja en un aumento del tamaño y volumen del ovario (diámetros mayores a 4 cm). El parénquima ovárico aparece hipoecogénico, en especial la superficie, y los folículos se encuentran separados y dispuestos hacia la periferia.
El anexo comprometido se puede ubicar en la línea media o anterior al útero, se evidencia la presencia de algún tumor intraovárico quístico, sólido o complejo, con o sin líquido libre en la pelvis. Este último es por lo general un signo tardío secundario a hemorragia del tejido ovárico. Todos estos son signos indirectos que hacen sospechar una torsión ovárica y muestran los efectos sobre el ovario, pero no la torsión propiamente tal.
El único signo directo descrito de torsión anexial es el whirpool sign o “signo del remolino”, que se refiere a la apariencia ecográfica del sistema suspensorio del ovario (ligamento útero ovárico o infundíbulo pélvico), torcido sobre su propio eje. Se ha descrito hasta 90% de sensibilidad para el diagnóstico de torsión cuando está presente. Otro signo descrito es el coiling, el que hace referencia al patrón de espiral que adquieren los vasos ováricos cuando existe rotación del pedículo. Los dos signos se observan como una imagen de remolino con un vaso arterial central rodeado de un vaso venoso, en vez de la disposición anatómica normal entre los vasos arteriales y venosos que debiera ser paralela.
TUMORES EXTRAOVÁRICOS
Tubario
PIP: Salpingitis. La trompa se puede visualizar con la pared engrosada > a 5 mm (característico de salpingitis aguda), con aumento de su ecogenicidad, dilatación del lumen, con forma ovoidea, y contenido econegativo o denso en capas. La trompa se repliega sobre sí misma, observándose una forma tortuosa, con tabiques incompletos y en el corte transverso es posible ver el signo de “rueda dentada”.
Quistes para ováricos. Se forman en el mesosálpinx o ligamento ancho entre ovario y trompas. Se caracterizan por ser uniloculares, de pared bien delimitada, fina, de forma regular y de contenido econegativo homogéneo. Por lo general no sobrepasan los 5 cm. Se debe visualizar el ovario de modo claro y la imagen quística debe estar cerca, pero separada de él (Figura 16-75).
Hidrosálpinx. Normalmente la trompa no es visualizable en la ecografía. En el hidrosálpinx, la trompa se encuentra con contenido líquido producto de alguna obstrucción. Se visualiza como una imagen anexial alargada, de forma irregular, paredes lisas, bien delimitadas, de contenido econegativo homogéneo. Se pueden ver tabiques incompletos, los cuales corresponden a los pliegues de la trompa (Figuras 16-76 y 16-77).
Figura 16-75. Quiste paraovárico
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