Ginecología General y Salud de la Mujer. Victor Miranda
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Figura 16-41. Endometrio trilaminar tipo 1, ovario con folículo dominante
Figura 16-42. Endometrio trilaminar tipo 2, ovario con cuerpo lúteo
Figura 16-43. Endometrio refringente, tipo 3, ovario con cuerpo lúteo
• Endometrio tipo III. Pierde su estructura trilaminar. Es homogéneamente refringente en todo su espesor, mide entre 4 y 18 mm, corresponde a fase progestativa (Figura 16-43).
Endometrio en perimenopausia y menopausia
Perimenopausia y menopausia. El endometrio debe ser lineal refringente, con grosor máximo de 5 mm sin uso de terapia hormonal de reemplazo, y hasta 7 mm con uso de terapia de reemplazo. Es frecuente visualizar colecciones líquidas intracavitarias, las que no tienen relación con la patología endometrial.
CONTROL DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS
Dispositivos intrauterinos
La visualización de un dispositivo intrauterino (DIU) en la cavidad uterina es fácil. En un corte longitudinal del útero, el vástago principal o longitudinal del dispositivo intrauterino se visualiza como una estructura muy refringente o ecogénica; con sombra acústica, lineal en caso de la T de cobre; con curvas en caso del Lippes; y, en el caso del dispositivo intrauterino medicado (Mirena), se observa una sombra acústica a lo largo de toda su extensión y se visualizan puntos refringentes en los extremos.
Figura 16-44. Distancia DIU entre fondo de la cavidad y fondo uterino
Figura 16-45. DIU descendido
Figura 16-46. Desviación DIU, extremo distal hacia el OCI
Se debe verificar que el dispositivo intrauterino se visualice en el centro de la cavidad, paralelo a ella, y su extremo distal debe localizarse hacia el fondo de la cavidad, y su extremo proximal sobre el orificio cervical interno (OCI). Se deben informar las complicaciones, tales como incrustación en miometrio o desviación del dispositivo intrauterino (extremo distal hacia el orificio cervical interno o pérdida de paralelismo en la cavidad). Es de ayuda complementar con reconstrucción 3D.
La distancia que debe haber entre el extremo distal del dispositivo intrauterino y el fondo uterino es de hasta 25 mm. En casos de úteros aumentados de volumen como adenomiosis o miomas, la distancia no debe exceder un tercio del grosor del útero, o debe ser inferior al espesor de la pared miometrial anterior. La distancia del dispositivo intrauterino hasta el fondo de la cavidad uterina es de 0 a 14 mm. Estas distancias se pueden utilizar en forma independiente.
En la actualidad se puede considerar que un dispositivo intrauterino está in situ solo visualizándolo dentro de la cavidad, sobre el orificio cervical interno, en especial en un dispositivo medicado.
Cuando no es posible visualizarlo por ecografía, es recomendable solicitar una radiografía de abdomen simple (Figuras 16-29 y 16-44 a 16-46).
PATOLOGÍA UTERINA
Mioma uterino o leiomioma y adenomiosis
Es la patología más frecuente del tracto genital femenino (30% de las mujeres mayores de 35 años). El mioma o leiomioma está constituido por células de músculo liso que están dispuestas en haces o manojos, lo que provoca que su ecogenicidad sea similar a la del útero, y se aprecian imágenes nodulares únicas o múltiples, con presencia de vascularización que rodea el nódulo. El miometrio circundante se encuentra comprimido y forma una pseudocápsula. Es difícil su evaluación cuando existen múltiples miomas y de gran tamaño. En este último caso es recomendable complementar la evaluación con un examen vía abdominal.
Clasificación:
1. Según su ubicación: corporales, cervicales, ístmicos, intraligamentosos o del ligamento redondo.
2. Según su relación con la pared uterina: intramurales (en el espesor del miometrio, puede abarcar de modo simultáneo miome-trio y serosa), subserosos (protruyen más de 50% hacia la superficie serosa), submucosos (Tipo 0: 100% intracavitario; Tipo I: < 50% intramiometrial; Tipo II: > 50% intramiometrial), pediculados (unido a pared uterina por pedículo vascular de longitud y diámetro variable), satélites (independiente de la pared uterina, vascularizado por estructura vecina, por lo general epiplón) (Figuras 16-18, 16-19, 16-47 y 16-48).
Descripción. Debe incluir:
1. Características: cambios degenerativos, como por ejemplo, áreas hemorrágicas, contenido líquido y viscoso hialino, presencia de calcificaciones.
2. Tamaño: varía desde milímetros a varios centímetros, pudiendo comprometer los tejidos vecinos.
3. Ubicación, relación con la pared: en los intramurales debe medirse la distancia de la pared del nódulo a la serosa y su relación con el endometrio; si esta solo en contacto, lo desplaza o lo invade. En los submucosos se debe precisar el porcentaje de inclusión dentro de la cavidad; si es necesario, complementar con histerosonografía o reconstrucción 3D (Figuras 16-20 y 16-26).
Figura 16-47. Mioma intramural
Figura 16-48. Mioma subseroso
Adenomiosis
Es la presencia de tejido endometrial (estromas y glándulas) en el espesor del miometrio. En la ultrasonografía, es característico observar el cuerpo uterino globuloso, heterogenicidad miometrial, con pérdida de unión entre el miometrio y endometrio. Puede existir asimetría en relación al grosor entre la pared miometrial anterior y posterior, y la heterogenicidad puede presentarse en un área focal nodular poco definida (adenomioma), semejando la imagen ecográfica de un mioma. Pueden observarse áreas econegativas en su espesor. Su diagnóstico por ultrasonografía es difícil. Con frecuencia se observa en conjunto con la presencia de miomas. Debe recordarse que el diagnóstico de adenomiosis se plantea en términos clínicos y el diagnóstico definitivo es a través del estudio histológico del útero (Figuras 16-49 y