Hilfsmittel, Assistive Technologien und Robotik. Barbara Klein

      1.4 Finanzierung

      Belastet die Verordnung von Hilfsmitteln das Budget von Ärztinnen und Ärzten?

      Ärztinnen und Ärzte unterliegen dem Wirtschaftlichkeitsgebot nach SGB V, das besagt, dass die Leistungen »ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein [müssen]; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten« (SGB V, § 12 (1)).

      Deshalb stellt sich in der komplexen Gemengelage der Hilfsmittel die zentrale Frage, ob eine Verordnung von Hilfsmitteln das Budget von Ärztinnen und Ärzten belastet. Hier ist es wichtig zu wissen, dass die Verordnung von Hilfsmitteln nicht budget- bzw. richtgrößenrelevant ist (BVmed Juli 2018).

      Merke

      »Hilfsmittel zählen zu den Pflichtleistungen der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Sie sind für Ärzte und Ärztinnen nicht budgetrelevant, und es sind keine Richtgrößen (Geldwert der Hilfsmittel, die ein Arzt/eine Ärztin pro Quartal und Patientin oder Patient verordnen kann) für Hilfsmittel festgelegt.« (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018)

      Was kosten verordnete Hilfsmittel den Versicherten?

      Auch für die Versicherten stellt sich die Frage nach den Kosten eines Hilfsmittels, wenn dieses verordnet wird. Der Gesetzgeber hat hier viele Regelungen getroffen. Prinzipiell gilt nach SGB V, § 61 Zuzahlungen:

      Merke

      »GKV-Versicherte zahlen bei der Versorgung mit Hilfsmitteln eine Zuzahlung von 10 % des Abgabepreises (mind. 5 Euro, max. 10 Euro) oder die Differenz zwischen tatsächlichem Preis und dem vertraglich vereinbarten Preis der Krankenkasse.

      Bei einer Versorgung über das notwendige Maß aus Sicht der Krankenkasse hinaus, beispielsweise bei gewünschten Zusatzausstattungen, muss der Mehrpreis selbst gezahlt werden. Auch wenn der Versicherte einen anderen Leistungserbringer als den Vertragspartner der Krankenkasse wählt, muss der Mehrpreis ebenfalls durch den Versicherten getragen werden.« (REHADAT-Hilfsmittel, Finanzierung von Hilfsmitteln für den privaten Gebrauch 2018)

      Bei gesetzlich Versicherten beträgt die Zuzahlung maximal 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, bei chronisch erkrankten Menschen liegt die Grenze bei 1 % (SGB V, § 62). Bundesweit vom GKV-Spitzenverband festgelegte einheitliche Festbeträge gibt es für Einlagen, Hörhilfen, Inkontinenzmittel, Hilfsmittel für die Kompressionstherapie, Sehhilfen und Stomaartikel, die im Internet veröffentlicht werden (https://www.gkv-spitzenverband.de/krankenversicherung/hilfsmittel/festbetraege_3/festbetraege.jsp, Zugriff am 01.04.2020).

      Das spielt insbesondere dann eine Rolle, wenn eine Krankenkasse (als Leistungsträger) einen sogenannten Leistungsvertrag mit dem Leistungserbringer (z. B. Sanitätshaus) abgeschlossen hat. In dem Fall ist das Sanitätshaus verpflichtet, über diesen Leistungsvertrag zu informieren.

      »In der Regel müssen Hilfsmittel von diesen Vertragspartnern bezogen werden. Im Einzelfall kann auf Antrag eine andere Firma beauftragt werden. Dadurch entstehende Mehrkosten müssen von der versicherten Person getragen werden. Die Krankenkasse zahlt nur den vertraglich vereinbarten Preis für das Hilfsmittel sowie auch nur die dafür anfallenden Folgekosten. Grundsätzlich bleiben Hilfsmittel Eigentum der Krankenkasse und müssen zurückgegeben werden, wenn sie nicht mehr benötigt werden. Hilfsmittel können Versicherten auch leihweise durch die Krankenkasse überlassen werden.« (REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018)

      Finanzierung von Hilfsmitteln durch die Pflegeversicherung

      Die Finanzierung von Hilfsmitteln durch die Pflegeversicherung wird in SGB XI, § 49 geregelt. GKV-Versicherte zahlen bei der Versorgung mit Pflegehilfsmitteln eine Zuzahlung von 10 %, höchstens sind jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel zu bezahlen – es sei denn, es handelt sich um Kosten für Verbrauchsprodukte, die mit maximal bis zu 40 Euro pro Monat von der Pflegekasse erstattet werden. Zur Vermeidung von Härten gibt es Möglichkeiten zur ganzen oder teilweisen Zuzahlungsbefreiung.

      Liegt ein Pflegegrad des Betroffenen vor, kann die gesetzliche Pflegeversicherung Maßnahmen zur Verbesserung des Wohnumfeldes mit einem Zuschuss von bis zu 4.000 Euro je Maßnahme fördern. Dieser Zuschuss ist unabhängig vom eigenen Einkommen.

      1.5 Typischer Prozessablauf der Leistungserbringung

      Wie kommt man nun an ein Hilfsmittel, wenn dieses benötigt wird?

      Abbildung 1.5 verdeutlicht, wie typischerweise der Prozess von der Verordnung bis hin zur Leistungserbringung aussieht ( Abb. 1.5).

      Bedarfsfeststellung/Initiierung der Leistung

      Der Bedarf für ein Hilfsmittel kann z. B. im Rahmen einer Behandlung im Akutkrankenhaus oder einer Rehabilitationsklinik, von der Hausärztin bzw. vom Hausarzt, der betroffenen Person selbst, deren Angehörigen oder auch durch Pflege- oder therapeutisches Personal festgestellt werden. Im besten Fall sind es Vertreterinnen und Vertreter der verschiedenen Gesundheitsberufe, die die Betroffenen selbst und ihre Angehörigen über das Hilfsmittel beraten. Optimal ist es, wenn das Produkt schon vorab erprobt

      Abb. 1.5: Versorgungsprozess für Hilfsmittel (angelehnt an Mischker 2009, S. 20 und REHADAT-Hilfsmittel, Versorgungsablauf 2018)

      bzw. getestet werden kann – z. B. in Zusammenarbeit mit dem Sanitätsfachhandel oder den Hilfsmittelberatungsstellen.

      Um die Akzeptanz und damit auch die spätere