Principios prácticos de medicina paliativa y del dolor. Guillermo Eduardo Aréchiga Ornelas
de sobrevivencia y defunciones en edades avanzadas fue de 64.7% en 2015. La prevalencia de enfermedades crónicas es causante de muerte por enfermedades del sistema circulatorio (32.5%), enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (20.1%), dentro de éstas la diabetes mellitus con 86.2%, tumores (13.1%), enfermedades del sistema respiratorio (10.7%) y del sistema digestivo (9.1%); son las principales causas de muerte (85.5%) en este grupo de edad (INEGI, 2017: 2).
Figura 1. Distribución porcentual de las defunciones de la población de 60 y más años por causas de muerte en 20151
Tomada de INEGI, Estadísticas de mortalidad 2015. Base de datos, 2017.
El envejecimiento de la población representa uno de los mayores desafíos para los sistemas de salud. Uno de los retos consiste en una gran demanda de servicios ocasionado por el avance en salud y tecnología, que da como resultado mayor esperanza de vida para las personas. Para 2017, la mayor esperanza de vida era de 75.3 y la fecundidad es cada vez menor (2.21 hijos por mujer) (INEGI, 2017: 1). Esto se ve reflejado en el desarrollo demográfico en México, que se caracteriza por un descenso de la mortalidad (de 27 defunciones por 1 000 habitantes en 1930 a 4.9 por 1 000 en 2008) y un incremento en la esperanza de vida (de 34 años en 1930 a 75.1 años en 2008) (Gómez Dantés et al., 2011: 2). Asimismo, la base piramidal cada vez es más angosta en proporción mayor en adultos (30 a 59 años) y adultos mayores de 60 años, proyectando una inversión de la pirámide poblacional para 2050, con prevalencia de adultos mayores en México como se observa en la figura 2 (INEGI, 2017).
Figura 2. Población en México por grupos de edad (millones de habitantes)
Nota: se excluyó el concepto “no especificado”.
*Proyecciones de población.
Sin embargo, este gran logro no es positivo en su totalidad, ya que conlleva a que la población viva más, pero con múltiples enfermedades, muchas de ellas crónico-degenerativas, que son altamente costosas de atender e incurables. González-Pier et al. mencionan que la transición epidemiológica en México ha evolucionado con rapidez las últimas décadas, y las muertes por enfermedades no transmisibles prevalecen 75%. Las enfermedades principales con causa de muerte son las isquémicas del corazón, enfermedades cerebro vasculares y diabetes, en todos los estados de México (González-Pier et al., 2007). Lo anterior impacta en la calidad de vida biopsicosocial y espiritual de la persona, de su familia, del entorno y, por supuesto, del sistema y equipo de salud que llega a sus límites de alcance de atención.
Antecedentes en relación con el envejecimiento y cuidados paliativos
El no envejecer exitosa y saludablemente trae como consecuencia una mayor mortalidad por enfermedades no transmisibles (crónico degenerativas), que llegan a enfermedades terminales, con precarias atenciones de salud. Esto nos lleva a conceptualizar de acuerdo con la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (Secpal), que enfermedad terminal es la presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable (Secpal, 2018). Principalmente hay necesidad de atención a los adultos mayores, como muestra estadísticamente la Comisión Económica para América Latina y el Caribe que 20.4 millones necesitaron cuidados paliativos (CP) al final de su vida, y la mayor proporción (69%) tiene 60 y más años (CEPAL, 2017).
Ante dichas enfermedades, se manifiestan problemas en la atención habitual hospitalaria, ya que un enfermo terminal puede pasar largo tiempo hospitalizado, y se elevarían los riesgos de adquirir infecciones virales, úlceras por decúbito y la poca oferta del personal en los servicios no personalizados. Es por eso que es necesario el cuidado en una clínica paliativa o en casa para disminuir riesgos. La población que envejece con enfermedad crónica y dolor necesitan atención profesional para tener una calidad de vida que los lleve finalmente a una muerte digna. Para esto, existen modelos de CP, como manejo de dolor intratable, atención domiciliaria paliativa, modelos organizativos en CP, entre otros. El cuidado paliativo, según la Organización Mundial de la Salud, es “brindar calidad de vida al enfermo y su familia, que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la identificación temprana e impecable evaluación y tratamiento del dolor con una atención integral: física, psicológica, social y espiritual” (OMS, 2018).
Hasta ahora, la literatura se ha orientado a modelos que se enfocan en la disminución del dolor físico. Es por esto que se vio la necesidad de realizar una revisión narrativa con el objetivo de establecer el estado del arte en relación con los modelos de CP vigentes, ninguno de ellos gerontológicos y centrados en la persona específicamente, pero es de relevancia estudiarlos y compararlos para futuras propuestas.
Se realizó una revisión del estado del arte de los diferentes modelos, programas y estudios de atención gerontológica y paliativa. Por un lado, se encontraron modelos de atención en dos áreas por separado: gerontológicos y de CP. Sin embargo, no se encontraron específicamente modelos paliativos gerontológicos y centrados en la persona. Esto se aprecia en el siguiente diagrama.
Figura 3. Evidencia actual con relación a los modelos de atención gerontológica, centrado en la persona y de cuidados paliativos
Modelos de atención en la actualidad
Se encontraron 7 modelos de atención, de los cuales 2 son teorías clásicas para el abordaje de los CP, 4 son modelos de atención paliativa y 1 modelo de atención gerontológica centrado en la persona sin enfoque paliativo, expuesto con el propósito de integrarlo en la futura propuesta. De todos éstos, no se excluyó ninguno, ya que la escasez de información los hace relevantes. Los resultados se muestran en el siguiente esquema.
Figura 4. Integración de los modelos de atención
En los artículos anteriores se encontró que, en general, ningún modelo tiene en conjunto la atención paliativa gerontológica y centrada en la persona. Las teorías clásicas hablan sobre la atención del dolor global, integrando área moral, psicológica, espiritual, social y física, esta última con el manejo de analgésicos llamados opioides. Crea el sistema de hospicio, basado en un ambiente para una mejor adaptación del paciente y de su familia. Asimismo, emergen los cuidados domiciliarios por un equipo multidisciplinario para mejorar la calidad de vida del paciente en su hogar (Saunders, 1963). Otra de las teorías clásicas desarrolla el tratamiento enfocado al área emocional. Al llevar los procesos de duelo, se encamina a la identificación y comprensión de las emociones y sentimientos, tales como negación, ira, depresión, negociación, aceptación y esperanza, a los que asocia con un proceso de adaptación a la realidad, implementado por medio de la escucha activa por parte del terapeuta y una serie de entrevistas empáticas, que muestren un interés genuino hacia el paciente, y se averigua sus necesidades del momento. Busca transformar las actitudes para aliviar el sufrimiento mental y emocional (Kübler-Ross, 1993: 10-11).
La atención de CP se intenta integrar al sistema médico hospitalario, como por ejemplo en cuidados intensivos, con un apoyo de lo paliativo, pero sin llegar a desarrollarlo con las características que se estipulan totalmente (Lacampa et al., 2009), y de manera similar la atención domiciliaria paliativa, que se rige en mantener al paciente en su entorno para brindarle los servicios en casa con un equipo de salud (Fornells, 2000).
Asimismo, se encuentran los modelos organizativos, que tienen como objetivo principal el control de síntomas clínicos, como el dolor, por supuesto, y la atención secundaria a problemas psicológicos, sociales y espirituales; estos últimos con escasez.