Principios prácticos de medicina paliativa y del dolor. Guillermo Eduardo Aréchiga Ornelas
consistente con los estándares éticos, culturales y clínicos.
Acercamiento legal
El derecho del paciente terminal a decidir sobre su cuerpo se encuentra plasmado en instrumentos nacionales e internacionales: en México, el artículo 166 bis 3 de la Ley General de Salud menciona que el paciente enfermo en situación terminal tiene los siguientes derechos:
•Dejar voluntariamente la institución de salud en la que este hospitalizado, de conformidad con las disposiciones aplicables.
•Dar su consentimiento informado por escrito para la aplicación o no de tratamientos, medicamentos y cuidados paliativos adecuados a su enfermedad, necesidades y calidad de vida.
•Renunciar, abandonar o negarse en cualquier momento a recibir o continuar el tratamiento que se considere extraordinario.
Marco bioético
Van Rensselaer Potter fue el primero en utilizar el término bioética para poner de relieve el conocimiento biológico y los valores humanos. Actualmente la definición se refiere al estudio sistemático de la conducta humana en el ámbito de las ciencias de la vida y de la salud, analizadas a la luz de los valores y los principios universales. En el caso de las ciencias médicas, Beauchamp y J. Childress propusieron cuatro principios básicos: justicia, no maleficencia, beneficencia y autonomía.
En la orientación de la atención paliativa varios conceptos éticos desempeñan un papel fundamental, como los criterios para mantener o retirar los tratamientos, distinción entre las acciones de matar o dejar morir y entre consecuencias buscadas o meramente previstas y toleradas. El paciente por muy deteriorado que se encuentre no pierde su dignidad y tiene derecho a una buena medicina paliativa.
Formas de adecuación del esfuerzo terapéutico
Se han propuesta tres formas de adecuación del esfuerzo terapéutico:
1.Limitación en el ingreso a las unidades de cuidados intensivos.
2.Limitación del inicio de tratamientos extraordinarios.
3.Retirada de medidas consideradas extraordinarias.
Se acepta que cualquier decisión sobre adecuación del esfuerzo terapéutico puede clasificarse como una decisión de no instauración o no puesta en marcha de determinadas maniobras o procedimientos asistenciales, o de una maniobra de retirada o suspensión de lo ya instaurado. Éticamente las dos formas de adecuación del esfuerzo terapéutico tienen la misma consideración y significancia, aunque frecuentemente esta misma valoración ética no es considerada así por los profesionales, que prefieren las formas de mantenimiento que las de retirada.
Mantener un tratamiento ineficaz es una mala práctica médica y una falta de ética, pues no beneficia al paciente. Retirar un tratamiento que ha resultado ineficaz tiene la misma valoración ética que no iniciar un tratamiento considerado inadecuado. Valorar el riesgo-beneficio de los tratamientos forma parte de la lex artis, y es congruente con un uso responsable de los recursos terapéuticos disponibles, que son limitados.
Propuestas de actuación para lo toma de decisiones
Según el comité de ética de la Society of Critical Care Medicine se resumen varios puntos que pueden ayudar a la decisión de adecuación del esfuerzo terapéutico.
1.La decisión debe ajustarse al conocimiento actual de la medicina.
2.La decisión se debe discutir colectivamente y tomarse por consenso. Las dudas en algún miembro del equipo llevan a reconsiderar la decisión.
3.Siempre se debe informar y consultar con los familiares o representantes legales, intentando lograr un acuerdo para respetar las preferencias del paciente.
4.Ante la falta de acuerdo entre las partes convendría considerar las recomendaciones del comité de ética asistencial del centro.
5.Tomada la decisión es obligación médica no abandonar al paciente durante su proceso de morir y garantizarle una muerte digna.
6.Las decisiones deben constar en la historia clínica.
Conclusión
Ser mortal tiene que ver con la lucha con sobrellevar las restricciones de nuestra biología con los límites que marcan los genes, las células, la carne y los huesos. Quizás nos hemos equivocado respecto a cuál es nuestra tarea en la medicina. Creemos que nuestra misión consiste en garantizar la salud y la supervivencia, pero en realidad es mucho más que eso. Consiste en hacer posible el bienestar y éste tiene mucho que ver con las razones por las que uno desea estar vivo.
Pero independientemente de lo que podamos ofrecer, nuestras intervenciones y los riesgos y sacrificios que entrañan, sólo se justifican si están al servicio de las metas más generales de la vida de una persona. Cuando nos olvidamos de eso, el sufrimiento que infligimos puede ser atroz. Cuando lo tenemos en cuenta, el bien que hacemos puede ser impresionante.
SOL URBINA GUTIÉRREZ
TALINA BALDENEGRO ARREDONDO
Mejor vida es morir, que vivir muerto.
Quevedo
A medida que existe un incremento en la esperanza de vida, se puede predecir la probabilidad de que aparezcan un mayor número de enfermedades. Esto implica un reto para los profesionales de la salud en los temas de toma de decisiones. Si bien el avance de la biotecnología aplicada al contexto médico ha sido una oportunidad de esperanza de vida para los pacientes, el oportuno análisis de su aplicación en situaciones particulares en donde esta prolongación de la vida vaya en contra de los deseos principales de los pacientes o sea considerada una medida desproporcionada o extraordinaria, es tema a considerar primordial. Asimismo, entra a colación el análisis de los procesos o estrategias por los cuales son tomados en cuenta los deseos y/o preferencias de los pacientes y con esto reconocer necesidades principales de acuerdo al momento específico en el que se encuentra el paciente respecto a la enfermedad, para así favorecer a la visualización de toma de decisiones ajustadas a un contexto particular como final de vida o avance de enfermedad, en donde el respeto a la autonomía del paciente sea una herramienta para evitar obstinación terapéutica, entre otras situaciones que se analizarán posteriormente.
La primera Ley de Voluntades Anticipadas entró en vigor en México el 7 de enero de 2008, en el antes Distrito Federal. Esta ley regulaba las formalidades y requisitos del documento de voluntad anticipada, obligaciones del notario, representación, suscripción y testigos. Este primer intento de voluntades anticipadas marcó la pauta para su legislación en otras entidades en el país.
Hacia el 2011 se realizaron modificaciones para facilitar las cuestiones de formalidades del proceso de obtención del documento de voluntades anticipadas y se estableció la obligatoriedad de los familiares a respetar las decisiones tomadas previamente cuando el paciente ya no se encuentre en condiciones de decidir de forma consciente. Las leyes en el resto de los estados donde han sido aprobadas, contemplan prácticamente los mismos aspectos respetando el proceso de morir sin acortar la vida, reconociendo el derecho a rechazar tratamiento innecesarios y a recibir cuidados paliativos.
Objetivos principales de las voluntades anticipadas
El desarrollo de las voluntades anticipadas responde a una evolución desde el mundo jurídico en relación con el respeto a la autonomía, que aterriza en el documento de voluntades anticipadas y la posibilidad de planificación de los cuidados y atenciones. No deben centrarse solamente en qué tratamientos no desean los pacientes, sino también en qué servicios y tratamientos necesitan para brindarse cuidados y atención óptimos (Walsh, 2010).
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