Osteopatía y oftalmología. Léopold Busquet
los numerosos filetes sensitivos del nervio nasal, ramo del trigémino (gracias a la anastomosis cervicogasseriana de F. Franck); esto explica las importantes reacciones inflamatorias de la conjuntiva no sólo en las afecciones del trigémino evidentes (neuralgia esencial, neuritis, síndrome de Charlin, síndrome del ganglio ciliar, etc.), sino también en cualquiera de los pequeños fenómenos irritativos del V nervio craneal debidos a lesiones osteopáticas, por ejemplo lesiones del temporal o de la hendidura esfenoidal (cf. capítulo 13).
– Debido a que la conjuntiva es un lugar de encuentro y convergencia de las fascias de la órbita (septos palpebrales, vainas musculares, cápsula de Tenon, esclerótica), los fenómenos de tensión membranosa favorecen la aparición de procesos inflamatorios.
4. El aparato lagrimal
Está formado por la glándula principal, las glándulas accesorias secretoras de lágrimas y las vías lagrimales excéntricas, situadas en el ángulo interno del ojo y de la cavidad, los cuales drenan hacia las fosas nasales (fig.27).
a) La glándula lagrimal: ocupa la parte superoexterna y anterior de la órbita. El alerón externo del músculo elevador del párpado superior la divide en 2 porciones, orbitaria y palpebral.
– la glándula orbitaria, ovoide (20 milímetros de largo y 14 de ancho), situada en la fosita lagrimal del frontal y que se extiende a lo largo del reborde orbitario hasta la sutura frontomalar, está adherida a la periórbita. Está envuelta por una delgada cápsula conjuntiva que se engrosa en el lado externo, formando un verdadero ligamento suspensor, que se inserta en el reborde orbitario externo y la sutura frontomalar. Su cara posterior es abordada por el paquete vasculonervioso (arteria y vena lagrimales, así como el nervio lagrimal).
Figura 27: Aparato lagrimal.
Figura 28: Película lagrimal.
– La glándula palpebral, más pequeña y achatada, unida posteriormente a la parte orbitaria, se halla entre el alerón externo del músculo elevador y el fondo de saco conjuntival superior.
– Los 7 ó 10 conductos excretores de la glándula se meten hacia abajo en el fondo de saco conjuntival (fórnix).
– Pequeñas glándulas accesorias se encuentran en la parte gruesa de los párpados, en la conjuntiva y la carúncula.
b) Las lágrimas: están formadas por un líquido incoloro y alcalino que contiene esencialmente cloruro de sodio en proporción variable (gusto salado), albuminoides y calcáreos. La secreción lagrimal comprende:
– una secreción de base regular y permanente que forma la “película lagrimal”, debida a la glándula lagrimal palpebral y a las glándulas accesorias (fig. 28);
– una secreción refleja dependiente de la glándula lagrimal orbitaria, que puede ser estimulada por iluminación retiniana y cuyo débito puede aumentar considerablemente por fenómenos reflejos debido a la irritación del nervio óptico o del V1 (frío, gas, traumatismo, luz, inflamación) o por fenómenos psíquicos (emoción violenta, por ejemplo).
Las lágrimas aseguran muchas funciones que se ven favorecidas por el movimiento reflejo rítmico de los párpados. Entre ellas podemos citar:
– la limpieza de la córnea (polvo, gases tóxicos, etc.),
– la lubrificación permite el movimiento de los párpados,
– la mejora de las propiedades ópticas de la córnea que compensaría esas irregularidades,
– la regulación de la temperatura del globo ocular,
– la protección contra gérmenes: las lágrimas contienen una lisozima bacteriostática e inmunoglobulinas A,
– la nutrición de la córnea,
– la humidificación de la córnea: las lágrimas evitan la desecación,
– la eliminación de las toxinas de estrés, puesta de manifiesto por los trabajos americanos: sólo las secreciones lagrimales permiten eliminar catecolaminas, liberadas en el organismo por el estrés,
– la humidificación de las fosas nasales: función importante de la fisiología nasal.
c) Las vías de excreción lagrimales: las lágrimas, una vez secretadas, recorren la convexidad ocular por abajo y por dentro y son evacuadas por las vías excéntricas hacia las fosas nasales.
Esas vías de excreción comprenden cuatro partes:
– los dos puntos lagrimales: dos orificios situados sobre el labio posterior del borde libre de los párpados, cerca del ángulo palpebral interno.
– Los conductillos lagrimales, de 1 cm de largo más o menos, son continuación de los puntos lagrimales y presentan una parte vertical seguida de otra horizontal recubierta por el ligamento palpebral interno. Convergen uno hacia el otro, pasan por detrás de la carúncula y, después de reunirse, van a parar al saco lagrimal.
– El saco lagrimal: cavidad membranosa, de 12 milímetros de largo, que se halla en el conducto lagrimal. Se adhiere al periostio y está rodeado, por delante, por el tendón directo del ligamento palpebral interno y la cresta lagrimal anterior del maxilar superior, a la que se une;
por detrás, por el tendón reflejo del ligamento palpebral interno y el músculo de Horner o músculo dilatador del saco lagrimal (inervado por el VII), que facilita el paso de las lágrimas hacia las fosas nasales;
– El conducto nasolagrimal: de 12 a 15 milímetros de largo, prolonga el saco lagrimal y ocupa el conducto nasal óseo, formado por el maxilar superior, el unguis y el cornete inferior. Su orificio inferior, que desemboca en el cuarto anterior del meato inferior, está parcialmente obturado por una válvula mucosa móvil: el pliegue de Hasner, que impide el reflujo de las mucosidades nasales hacia el conducto.
Observación: el conjunto de las vías excéntricas lagrimales está tapizado por una mucosa que establece la transición entre la conjuntiva del ojo y la mucosa nasal o pituitaria. Esto explica que las inflamaciones de la pituitaria se propaguen con facilidad hacia el ojo. Así por ejemplo, la dacriocistitis o inflamación del saco lagrimal aparece algunas veces cuando existe inflamación de las fosas nasales.
d) Las vías nerviosas de la secreción lagrimal:
La secreción de las lágrimas depende de fibras parasimpáticas, que siguen un trayecto relativamente complejo. En efecto, el núcleo de origen está situado en el tronco cerebral, y pertenece al nervio facial: es el núcleo mu colagrimonasal de Yagita. Las fibras parasimpáticas siguen el trayecto del nervio facial motor (VII), llegan al conducto auditivo interno y luego al acueducto de Falopio. En el acueducto siguen el trayecto de la primera colateral del VII, el nervio petroso superficial mayor, que emerge en la vertiente superior del peñasco por el hiato de Falopio. A ese nivel, las fibras parasimpáticas siguen el nervio vidiano (anastomosis entre el nervio petroso superficial mayor y el nervio petroso profundo mayor, colateral del IX) que pasa por el agujero rasgado anterior. Luego, toman el conducto vidiano y emergen en la fosa pterigopalatina para llegar al ganglio de Meckel (fig. 29).
Figura 29: Vía parasimpática de la secreción lagrimal.
Del ganglio parte un ramo lagrimopalpebral que se adentra en la hendidura esfenomaxilar, donde perfora la periórbita y se une al nervio lagrimal antes de abordar la glándula lagrimal por su cara posterior.
La inervación ortosimpática procedente del plexo pericarotídeo y que llega a la glándula lagrimal siguiendo el trayecto