Manual de goniometría. Cynthia C. Norkin
cerebrovascular, traumatismo en la cabeza, parálisis cerebral y síndrome álgico regional complejo, pueden causar hipomovilidad debido a la pérdida de movilidad voluntaria, a un incremento del tono muscular, a la inmovilización y al dolor. También se ha demostrado que la hipomovilidad altera la función de la mano37 y la del tobillo.38
Patrones capsulares de movilidad restringida
Cyriax19 ha propuesto que los cuadros que afectan a toda la cápsula articular causan un patrón particular de restricción que abarca todos o casi todos los movimientos pasivos de la articulación. Este patrón de restricción se llama patrón capsular. Las restricciones no implican un número fijo de grados de cada movimiento, sino una proporción fija de un movimiento respecto a otro.
Ejemplo: El patrón capsular de la articulación del codo supone una mayor limitación de la flexión que de la extensión. La articulación del codo suele tener un ROM de flexión pasiva de 0 a 150 grados. Si la implicación capsular es leve, quizá haya restricción en los últimos 15 grados de flexión y en los últimos 5 grados de extensión, por lo que el ROM pasivo es de 5 a 135 grados. Si la implicación capsular es más grave, quizá estén restringidos los últimos 30 grados de flexión y los últimos 10 grados de extensión, por lo que el ROM pasivo es de 10 a 120 grados.
Los patrones capsulares varían de una articulación a otra (tabla 1.4). Los patrones capsulares de cada articulación, según Cyriax19 y Kaltenborn,6 se abordan al inicio de los capítulos 4 a 10. Se necesitan estudios adicionales para probar las hipótesis sobre la causa de los patrones capsulares y para determinar el patrón capsular de cada articulación. Varios estudios21,39-41 han examinado la validez de constructo del patrón capsular de Cyriax en personas con artritis o artrosis de rodilla. Aunque existen opiniones contrarias, los datos parecen respaldar el concepto de la existencia de un patrón capsular de restricción en la rodilla, aunque con una interpretación más liberal de las proporciones de limitación que las sugeridas por Cyriax.19 Dos estudios41,42 que examinaron los patrones capsulares de la cadera hallaron decrementos en todos los movimientos de caderas osteoartríticas en comparación con caderas no osteoartríticas, aunque suscitaron dudas sobre los patrones específicos de limitación propuestos por Kaltenborn6 y Cyriax.19
TABLA 1.4 Patrón capsular de las articulaciones de las extremidades
Hertling y Kessler43 han ampliado los conceptos de Cyriax sobre las causas de los patrones capsulares. Ambos autores sugieren que las patologías que causan un patrón capsular de restricción se incluyen en dos categorías generales:
1. Patologías con considerable derrame articular o inflamación sinovial.
2.Patologías en que se aprecia una fibrosis capsular relativa.
El derrame articular y la inflamación sinovial acompañan patologías como artritis traumática, artritis infecciosa, artritis reumatoide aguda y gota. En estas enfermedades, la cápsula articular se distiende por un exceso de sinovia intraarticular, lo cual causa que la articulación mantenga una posición que permita el máximo volumen intraarticular. El dolor desencadenado por el estiramiento de la cápsula y por los espasmos musculares que protegen la cápsula de nuevos daños inhibe el movimiento y causa un patrón capsular de restricción.
La fibrosis capsular relativa se produce con frecuencia durante la inflamación capsular crónica de baja intensidad, durante la inmovilización de una articulación y durante la resolución de una inflamación capsular aguda. Estas afecciones aumentan la proporción relativa de colágeno en comparación con la de mucopolisacáridos en la cápsula articular, o bien cambian la estructura del colágeno. La disminución de la extensibilidad de toda la cápsula provoca un patrón capsular de restricción.
Patrones no capsulares de movilidad restringida
Cuando una limitación de la movilidad pasiva no es proporcional a un patrón capsular, entonces se llama patrón no capsular de movilidad restringida.19 Suele estar causado por una patología que afecta otras estructuras distintas de la cápsula articular completa. La alteración articular interna, la adherencia de una porción de cápsula articular, el acortamiento de los ligamentos, las distensiones y contracturas musculares son ejemplos de patologías que suelen causar patrones no capsulares de restricción. Los patrones no capsulares suelen afectar solo a uno o dos movimientos de una articulación, en contraste con los patrones capsulares, que implican a todos o a la mayoría de movimientos de una articulación.6,19
Ejemplo: La distensión del músculo bíceps tal vez cause dolor y restricción en los últimos grados de extensión pasiva del codo. La movilidad pasiva de la flexión del codo no resultará afectada.
Hipermovilidad
El término hipermovilidad se refiere a la capacidad de una o más articulaciones para moverse de forma activa o pasiva más allá de los límites normales, según la edad y el sexo de la persona. Por ejemplo, en los adultos el ROM normal de extensión de la articulación del codo ronda los 0 grados.11,12 Una medición del ROM de 30 grados o más de extensión en el codo supera el ROM normal y es señal de una articulación hipermóvil en el adulto. Los niños tienen, en comparación con los adultos, cierta hipermovilidad que se produce normalmente en casos específicos de incremento del ROM. Por ejemplo, los neonatos de 6 a 72 horas presentan una media de ROM pasivo de flexión dorsal del tobillo de 59 grados,44 lo cual contrasta con la media de los valores del ROM de los adultos, entre 12 y 20 grados.11,12 El incremento de la movilidad presente en estos niños es normal para su edad. Si persiste el incremento de la movilidad más allá de la edad esperada, se considerará anormal y se diagnosticará la presencia de hipermovilidad.
La hipermovilidad se debe a la laxitud de las estructuras compuestas por tejidos blandos, como ligamentos, cápsulas y músculos, que normalmente previenen la movilidad excesiva de una articulación. En algunos casos, la hipermovilidad tal vez se deba a anomalías de las superficies articulares. Una causa frecuente de hipermovilidad son los traumatismos en las articulaciones. La hipermovilidad también se produce en trastornos hereditarios graves de tejido conjuntivo como el síndrome de Marfan, las enfermedades reumáticas, la osteogénesis imperfecta y el síndrome de Danlos. Los estudios sobre el síndrome de Danlos han hallado que, además de la hipermovilidad articular y el dolor musculoesquelético generalizado, el síndrome afecta a todos los sistemas importantes del cuerpo.45
El síndrome de hipermovilidad (SHM) o síndrome de hipermovilidad articular benigno (SHMAB) se describe en personas por lo demás sanas que presentan hipermovilidad generalizada, acompañada de síntomas musculoesqueléticos.46,47 Se cree que una anomalía heredada del colágeno y el ejercicio físico regular son responsables de la laxitud articular de estas personas.48-50 Tradicionalmente, el diagnóstico del SHM implica la exclusión de otras enfermedades, una puntuación de al menos 4 en la escala de Beighton (tabla 1.5) y artralgia durante más de tres meses en cuatro o más articulaciones.51 Algunos investigadores han reparado en que estos criterios son inadecuados para los niños, porque se documentaron puntuaciones por encima de cuatro en la escala de Beighton en el 65% de una muestra de 1.120 niños de 4 a 7 años de edad en Brasil.50 Jelsma y colaboradores53 también hallaron una prevalencia muy alta de hipermovilidad al aplicar un índice de corte de 5 en niños de 3 a 9 años y un índice de 4 en el grupo de 10 a 16 años; sugirieron que un índice de corte de 7 sería más apropiado.