Winnicott y Kohut - La intersubjetividad y los trastornos complejos. Carlos Nemirovsky
los debates acerca de las teorías, la formación de psicoanalistas y de las prácticas clínicas del psicoanálisis.
Barcelona, diciembre de 2006
* Profesor Honorario Universidad de Buenos Aires. Profesor Consulto Universidad Nacional de Lanús. Miembro de la Asociación Psicoanalítica Argentina y de la Sociedad Argentina de Psicoanálisis.
Epígrafe
“La locura es la incapacidad de encontrar a alguien que nos aguante.”
D. Winnicott (1961) citando a su amigo J. Rickman
Introducción
Mi contexto personal
Las diferentes miradas de la clínica psicoanalítica postulan diversas hipótesis acerca del desarrollo del psiquismo. Cada autor, cada escuela propone modelos –perspectivas– para comprender y explicar los fenómenos iniciales de la vida psíquica que tendrán incidencia en la organización mental del adulto. Las teorías psicoanalíticas originales –las que formulan nuevas comprensiones a través de originales planteos paradigmáticos– detienen su atención en aquellos elementos que jerarquizan, a los que conceden un valor central, para la construcción del psiquismo.
A lo largo de este libro intentaré desarrollar herramientas para la comprensión de la constitución de las estructuras psíquicas del adulto, desde las miradas de autores con los que diariamente dialogo, desde hace más de dos décadas.
Las perspectivas que he de plantear, están enlazadas con mi historia personal y profesional. El interlocutor privilegiado en estos últimos años es Winnicott, quien me ha resultado un modelo de pensador psicoanalítico profundo e independiente, cercano al sentido común y dueño de un lenguaje que hizo posible que la gente interesada, y no sólo los profesionales, pudiesen beneficiarse de sus aportes.
Otro autor de mi bibliografía habitual es Heinz Kohut, cuyos paradigmas replantearon el psicoanálisis norteamericano, particularmente en su segundo libro de 1977, The Restauration of the Self, en el que aporta una original descripción de la época en que se gesta el análisis en la Viena de finales del siglo XIX, los valores sociales jerarquizados y su concepción del self como continente de un psiquismo epigenético, emergente de la relación entre el individuo y su medio ambiente. Es a partir de esta época, que queda subrayado el alejamiento radical de Kohut de la clásica teoría freudiana de instinto / defensa (Teoría del conflicto) siendo su consecuencia el desplazamiento del centralismo motivacional del instinto sexual, que pasa a ser un factor más y no el único motor del psiquismo humano. La perspectiva inaugurada por Kohut configura una línea propia de investigación en nuestra disciplina, que se agrupa hoy como la Escuela de la Psicología del Self.
En 1981, Kohut publica en el International Journal of Psychoanalysis su trabajo póstumo “Introspección, psicoanálisis y el semicírculo de la salud mental” en el cual opone al mito edípico (en el que se fundamenta la teoría freudiana del conflicto) el mito de Odiseo, con el que el autor justifica su pensamiento más elaborado, basado en un narcisismo reparador, que lleva a la preservación y el cuidado de los hijos y a la cooperación intergeneracional (y no necesariamente a la rivalidad edípica).
Desde esta teoría, la muerte de Layo, padre rival, a manos de Edipo, así como la posterior pareja de éste con su madre, la culpa y su ceguera, resultan consecuencias del abandono temprano del niño, son resultados del sufrimiento de un self inmaduro incapaz de dominar sus instintos.
Coincidiendo con Winnicott, Kohut jerarquiza el ambiente humano en interacción con un bebé que necesita tanto de sus objetos más tempranos, de sus cuidadores (como diría Balint, necesita de sus objetos como del aire necesario para respirar y sobrevivir) con el fin de ir edificando su psiquismo. Para estos autores, estas necesidades narcisistas de la criatura humana son previas, lógica y cronológicamente, al devenir de la organización de las vicisitudes deseantes. Las características de objeto son destacadas, en la medida de su capacidad de respuesta a las necesidades elementales. Por ende, el concepto de narcisismo freudiano es fuertemente modificado, como veremos más adelante.
Kohut (1977) combate contra el prejuicio que propone “al narcisismo como primitivo, y a la relación de objeto como más evolucionada”, por lo cual la curación dependería de la transformación del narcisismo en libido objetal para el logro de la madurez. Como alternativa, postula dos líneas de desarrollo independientes, no jerárquicas, la del narcisismo y la instintivo-objetal.
También me apoyo en Balint, especialmente en el despliegue de la descripción del concepto de falta básica, así como en las propuestas del apego de Bowlby y en los desarrollos clínicos de McDougall, que desarrollaré más adelante.
A estos tan caros autores, los voy tomando desde diferentes contextos por los que transcurre mi aprendizaje. En el fluir de mi formación como psiquiatra, los libros de H. Ey y luego los artículos de G. Gabbard estuvieron siempre presentes y luego como psicoanalista fui recogiendo el pensamiento de estos autores, en el contexto del riquísimo psicoanálisis argentino.
Sin duda, me fui anoticiando del psicoanálisis desde una mirada local, influida por nuestros Pichon Riviere, Bleger, M. y W. Baranger, Liberman, Etchegoyen, Gioia.
Siguiendo la propuesta de estos autores, he tratado de escribir un libro útil para la práctica clínica del psicoanálisis, de la psicoterapia y de la psiquiatría, especialmente con pacientes muy perturbados.
Hoy en día, psicoterapia y psiquiatría son, junto con la práctica del psicoanálisis, mis herramientas de uso cotidiano. Con ellas trato de dar sentido a mi trabajo, a mi forma de estar en el mundo. Practico la psiquiatría apoyando mi mirada en conceptos psicoanalíticos, que además de los autores precitados, se enriquece especialmente de los desarrollados por las perspectivas intersubjetivas, desde Ferenczi en adelante. Estas ideas resultan un inevitable sesgo, una manera de construir –especialmente con el paciente grave– la situación clínica.
La experiencia de estos años me ha llevado a pensar que la gravedad es siempre complejidad (los trastornos eclosionan de múltiples maneras: en el cuerpo, en el trabajo, en la familia) y requiere siempre miradas desde múltiples perspectivas psicoanalíticas y no psicoanalíticas.
El subtítulo de este libro en lo referente a la psiquiatría está seguramente inspirado en el memorable artículo en el cual Winnicott (1959) “La clasificación: ¿hay una contribución psicoanalítica a la clasificación psiquiátrica?”, en el que intenta reflejar la dialéctica psiquiatría/psicoanálisis que refleja su propia trayectoria. También mi travesía y la de tantos otros colegas que comenzamos nuestra formación como médicos residentes, se inicia a partir de atender a los “pacientes de hospital”, mientras íbamos incorporando el psicoanálisis poco a poco1. En el Policlínico Lanús adquirimos una mirada que hoy está totalmente integrada en nuestras retinas y seguramente jamás podrá dejar de estar presente. Me fue posible ser psiquiatra e ir adquiriendo una sólida formación psicoanalítica, lo que no implica, dentro de mí, capas o catáfilas, con las que operaría en mi clínica, seleccionando de una manera esquemática o burda, al estilo de “este paciente es para psiquiatría y este otro para análisis”. Nunca pude separar mis acciones en la clínica. Me reconozco como un psicoanalista, al que no le molesta ser médico y psiquiatra. Nunca pienso en ayudar a un paciente desde “tal postura” excluyente de otras. Hago lo que mejor que puedo por él. Luego, y especialmente comentando el trabajo clínico con mis colegas, son ellos los que las más de las veces, me advierten acerca de la perspectiva utilizada como herramienta en una determinada intervención.2
Cuando debo prescribir medicación, con el fin de aliviar el sufrimiento sintomático e intentando crear mejores condiciones en el tratamiento, con la finalidad de armar con el paciente una pareja terapéutica que imprima un nuevo modelo de relación, no puedo dejar de hacer diversas hipótesis psicoanalíticas de acuerdo a mi formación, porque esa es mi forma