Educación en el campo de la salud pública. Fernando Peñaranda Correa
adecuado para el mantenimiento de la salud. (Viseltear, 1982, p. 146).
En esta vertiente de la salud pública la educación se concibe bajo una perspectiva tradicional, centrada en la difusión de información. Surgen así las campañas de comunicación masiva en relación con problemas particulares respecto a las prácticas de puericultura, higiene personal y saneamiento básico, entre otras (Marset y Sáez, 1998).
Después de la Segunda Guerra Mundial —acompañado del desarrollo de la epidemiología clásica, en particular, con el afianzamiento del concepto de riesgo y la relevancia de las enfermedades no infecciosas—, el discurso de la prevención gana terreno en la salud pública y se afianza el modelo preventivista. De este modo, se fortalece la concepción causal de las enfermedades y el paradigma positivista (Almeida y Paim, 1999; Marsey y Sáez, 1998). Aun cuando en este periodo surgió la famosa definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (oms), planteada como completo bienestar físico, mental y social, el peso del modelo biomédico no permitió una transformación “paradigmática”, por lo que la salud continuó siendo concebida como ausencia de enfermedad5 (Marset y Sáez, 1998). De tal manera se fue estableciendo una idea gradualista de la salud en el marco de un dipolo enfermedad/salud que permitió incorporar la totalidad de la práctica médica al discurso de la prevención; así, se justificaron las intervenciones previas a la aparición de la enfermedad o la limitación del daño, si este ya había aparecido. Entonces tuvo origen el concepto de prevención primaria (evitar la aparición de la enfermedad: protección específica e inespecífica), secundaria (tratamiento precoz y oportuno: limitar el daño) y terciaria (rehabilitación), propuesto por Leavell y Clark, con el cual se consolida el modelo causalista y morbicéntrico (Almeida y Paim, 1999).
Para responder a este modelo, la educación se dirigió a suprimir o controlar los factores de riesgo, en particular, el cambio de comportamientos de los sujetos,6 bajo una lógica de medición de resultados. El desarrollo en el campo de la educación, de la tecnología educativa y de las ciencias del comportamiento (psicología, antropología y sociología), coherentes con la visión de salud presentada, tuvo gran influencia sobre las prácticas educativas en el campo de la salud pública. El conductismo (en sus diferentes vertientes) y la comunicación persuasiva se constituyeron en importantes referentes pedagógicos para la configuración de modelos y teorías en este campo, las cuales siguen teniendo gran relevancia en la actualidad. Como se verá en el capítulo 5 sobre las corrientes de la educación en el campo de la salud pública, las propuestas educativas promovidas por agencias internacionales (oms y Organización Panamericana de la Salud, ops), como las estrategias Información, Educación y Comunicación (iec) y Comunicación y Movilización para el Impacto Conductual (Combi), se sustentan en estos fundamentos pedagógicos.
En la década del cincuenta y, especialmente, en la del sesenta del siglo pasado, surge la salud comunitaria en medio de un proceso de movilización popular e intelectual de lucha por los derechos humanos contra la pobreza urbana y el racismo. Se fundamenta en una idea de focalización de servicios a sectores sociales minoritarios y excluidos, por medio de una atención simplificada. Las acciones educativas cobran una especial relevancia7 y, con la propuesta de promover la participación comunitaria, se cooptan agentes y fuerzas sociales para los programas de educación en salud, lo que se constituye en un proyecto de salud pública con un fuerte acento preventivista, que, aunado al paulatino desarrollo de las ciencias del comportamiento, contribuye a la consolidación de una educación centrada en la difusión de información y la modificación de la conducta como escenario para controlar los factores de riesgo (Almeida y Paim, 1999, p. 11).
Con un importante influjo de la salud comunitaria y como resultado del reconocimiento internacional de la grave desigualdad en el estado de la salud de la población —entre países y dentro de cada país—, se celebró la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud, en Alma-Ata, en septiembre de 1978. En su declaración, se plantea la salud como un derecho fundamental y como responsabilidad de los gobiernos, y se ratifica la definición de salud planteada por la oms, por lo que se reitera la necesaria participación de los diferentes sectores sociales y económicos, especialmente del sector de la educación (oms, 1978). Así mismo, se propone la atención primaria de salud como estrategia básica para ampliar la cobertura de servicios de salud, mediante un sistema simplificado de atención (Almeida y Paim, 1999, p. 12). Es evidente la trascendencia que esta declaración dio a la educación, pues aparece en tres de los siete puntos propuestos como constitutivos de la estrategia,8 entre los cuales figura en primera instancia en el punto que menciona las actividades fundamentales (el tercero), la educación sobre los principales problemas de salud y los métodos de prevención. A su vez, en el cuarto punto se menciona la importancia de la participación del sector educativo en el logro de la salud para todos durante el año 2000, y en el quinto se propone una educación apropiada como medio para el desarrollo de la capacidad de las comunidades y los individuos, requerida para el fomento de la autorresponsabilidad y la participación de ellos en la planificación, organización, funcionamiento y control de la atención primaria de salud (oms, 1978).
En las últimas dos décadas del siglo xx, como resultado de varios sucesos trascendentales, entre los cuales destacan la crisis económica surgida en la década del setenta y la correspondiente crisis fiscal de los estados, por un lado, y el fin de la guerra fría, por el otro, se presentaron importantes acontecimientos sociales, económicos y políticos que tuvieron una honda repercusión sobre la salud pública. Uno de estos fue la fórmula neoliberal para atender la crisis económica, pero también, para asegurar el pago de la deuda que los países del Sur tenían con el Norte. Se impone un nuevo orden que radicaliza el capitalismo y que llevó a la reforma de los servicios de salud en Inglaterra y otros países europeos, con lo cual se inicia el desmantelamiento de los sistemas de bienestar social. La reforma de los servicios de salud es cooptada por el discurso neoliberal y economicista, y la oms pierde relevancia en dicha reforma. El Banco Mundial impulsa la reforma de los servicios de salud en América Latina para el acople al nuevo orden económico mundial, por medio de “propuestas que valorizan la eficiencia y la eficacia en detrimento de la equidad mediante políticas de ajuste macroeconómico, y en el sector salud, a través de la focalización y de la canasta básica de servicios” (Almeida y Paim, 1999, p. 14).
Para Hernández (2008b), estas estrategias se proponen en el marco de la globalización, la financiarización de las economías, la ampliación de los agentes de mercado y la focalización de recursos públicos para atender las demandas de los pobres o excluidos (p. 3). Esto corresponde a una lógica de la ética utilitarista fundada en una relación costo-efectividad para la distribución de recursos, en la cual se busca el mayor grado de resultados para el mayor número de individuos con los mismos recursos (p. 4).
Con base en las perspectivas del pensamiento neoclásico y neoinstitucional en la economía de la salud (individualismo metodológico), se plantea una dicotomía en la atención de la enfermedad. Por un lado, se concibe la atención del individuo como bien privado, porque satisface un deseo individual y las personas estarían dispuestas a pagar por ella; por otro, se consideran como bienes públicos las acciones colectivas preventivas, porque tienen altas externalidades, no se agotan en el consumo y la gente no estaría dispuesta a pagar por ellas. Así, se podría establecer una clara separación entre las funciones atribuibles al mercado y aquellas atribuibles al Estado (Hernández, 2008b, p. 3); en consecuencia, la dicotomía entre la clínica (la salud del individuo) y la salud pública (la salud de las poblaciones) se ve reforzada.
La reforma al sistema de salud colombiano iniciada en la década del noventa, orientada bajo los supuestos anteriormente anotados, tuvo importantes consecuencias para la educación en el campo de la salud pública. Una, fue la desarticulación y duplicidad ocasionadas por el fraccionamiento de actividades educativas —dirigidas a los individuos— entre los Planes Obligatorios de Salud (pos), por parte de las Empresas Promotoras de Salud, y aquellas realizadas por los municipios en los Planes de Atención Básica (pab) —dirigidas a la población—. Por otro lado, el énfasis asistencialista de la reforma, debido al interés por controlar los problemas financieros en la prestación de los servicios de salud, llevó al descuido de las denominadas “acciones de salud pública”, ahora circunscritas al pab. Muchas de las actividades educativas contratadas