Educación en el campo de la salud pública. Fernando Peñaranda Correa
situación de la educación en el campo de la salud pública que abarque un análisis pedagógico; tampoco se aborda en el capítulo de conceptos (marco teórico, enfoques y principios). En esa medida, la educación continúa siendo marginal en este plan.
En la Ley 1438 de 2011 de reforma al sistema general de seguridad social en salud (Colombia. Congreso de la República, 2011) la educación tampoco constituye un aspecto relevante. Solo es mencionada en el capítulo 3, “Atención Primaria en Salud”, cuando se presentan las funciones de los equipos básicos de salud: “Facilitar la prestación de los servicios básicos de salud, educación, prevención, tratamiento y rehabilitación” (p. 8).
A diferencia de los anteriores planes y reformas, en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 (Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, 2013), la educación se considera uno de los determinantes estructurales más relevantes para la salud (p. 45), relacionada con una serie de derechos del sujeto, objeto de garantía para el logro de la salud. En este sentido, la educación se asume como uno de los derechos fundamentales que, conjuntamente con otros derechos, operan para resolver la inequidad existente entre países y dentro de estos, entre grupos humanos diferentes (p. 73).
En este plan, la educación en el campo de la salud pública se presenta de manera explícita, tiene una mayor relevancia y un carácter transversal, por lo cual se propone como una de las estrategias para el logro de los objetivos y metas en cada una de las dimensiones prioritarias. La educación en salud se plantea como una acción de la línea de la promoción de la salud (p. 41) y, además, el plan adopta una perspectiva teórica concreta, la de Educación, Información y Comunicación (eic), que no solo se menciona, sino que también se describe, lo cual permite inferir la orientación pedagógica asumida y el alcance otorgado. Como ejemplo, se presenta el concepto de eic expuesto en el listado de estrategias de la dimensión prioritaria “Vida saludable y condiciones no transmisibles”: “Información, comunicación y educación20 que incentive la adopción de estilos de vida saludables, el reconocimiento de riesgos, y aporte elementos que permitan responder de manera asertiva a los retos de la vida diaria” (p. 92).
El avance que se observa respecto a la relevancia de la educación en el campo de la salud pública es resultado del fortalecimiento de esta última, como respuesta a una deuda del sistema desde la promulgación de la Ley 100; así mismo, representa un adelanto la identificación de las fuentes de financiación para las actividades de educación, información y fomento de la salud.
A pesar de lo anterior, persiste una visión instrumental, pues en este plan la educación se entiende como una más de las múltiples estrategias. De igual forma, aun cuando esta sea identificada como un determinante central de la salud, por lo que se presenta un diagnóstico de la situación de la educación formal (básica y superior) en el pueblo colombiano y del impacto del nivel educativo de las personas sobre la salud, no hay ningún análisis (diagnóstico) sobre la educación en el campo de la salud pública. Tampoco se le reconoce como parte de la discusión teórica en el marco conceptual: no se plantea una posición específica hacia la iec en el marco de otras vertientes de educación en el campo de la educación para la salud, esto es, no hay un desarrollo teórico ni político que permita identificar unos fundamentos pedagógicos definidos (deben inferirse de las descripciones de las distintas formas de presentar la estrategia). Por esta razón, se encuentran diferentes formas de nombrar y presentar la “estrategia”.
Ahora bien, en el análisis sobre la formación del talento humano no se aborda la formación en el área de la educación. En el diagnóstico acerca de la cobertura de los servicios de salud no existe ninguna alusión a la educación que se adelanta desde los servicios, especialmente, cuando se analizan los programas denominados de promoción y prevención, que, se supone, llevan a cabo procesos educativos; en conclusión, no hay un diagnóstico sobre las prácticas pedagógicas en los servicios de salud.
En estudios recientes sobre la estrategia de Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes de la Infancia (aiepi) en algunas instituciones de Medellín (Calderón, 2016) y la estrategia de atención primaria de salud en uno de los municipios líderes en su implementación en el departamento de Antioquia (Gómez, 2017), se ha encontrado que la educación en los servicios de salud continúa fundada en perspectivas tradicionales y coactivas, con una pobre fundamentación pedagógica. Las personas que practican estas actividades han recibido una formación limitada (incluso nula) en el área de la educación y también escasa o nula asesoría para la planeación, ejecución y evaluación de las acciones educativas. Además, no se destinan espacios para que el talento humano pueda fortalecer su formación y son limitadas las instancias de seguimiento y reflexión sobre las prácticas educativas, pues la evaluación se limita a la aplicación de indicadores cuantitativos de gestión. De esta manera, se termina llevando a cabo una práctica educativa desprovista de toda reflexión de sus sustentos pedagógicos y consecuencias.21
La Ley 1751 de 2015 o Ley Estatutaria de la Salud introduce un cambio trascendental en el ordenamiento jurídico al situar el derecho a la salud en el ámbito del sistema de salud y reconocerlo como derecho fundamental (Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, 2016), ya que establece la necesidad de desarrollar una política destinada a reducir las desigualdades de los “determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud” (p. 25). De modo que adopta una visión amplia de la salud que abarca otros derechos como determinantes, entre ellos, la educación.
El Ministerio de Salud y Protección Social, para dar respuesta a los mandatos y disposiciones de la Ley Estatutaria, propone la Política de Atención Integral en Salud (pais), a comienzos de 2016 (Resolución 0429 del 17 de febrero de 2016). El documento elaborado por el Ministerio presenta un diagnóstico del sistema de salud, en el que reconoce las debilidades y la ineficiencia de las acciones en salud pública y, en particular, “en los servicios de baja complejidad, tanto en el campo de la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, como de la atención” (Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, 2016, p. 21). Asimismo, el Ministerio identificó como falla el hecho de haber enfocado la gestión y los incentivos del talento humano en la productividad y en el control del gasto y no “en desarrollar políticas institucionales de largo plazo dirigidas a mejorar los resultados en la salud de las personas, la calidad de los servicios y el desarrollo personal y profesional del talento humano en salud” (p. 21): los objetivos de la Ley 100 se dirigieron a los agentes y a resolver la crisis económica del sistema (p. 34). Igualmente, reconoció que uno de los principales problemas del sistema22 era la desconexión entre las funciones de la salud pública y las del aseguramiento y, en general, la fragmentación del sistema.
El marco estratégico de la política propone pasar de un sistema centrado en el acceso y en los problemas financieros a uno centrado en la integralidad y la equidad en salud de las personas (p. 30). Esto “implica una jerarquía en la que la comunidad está primero que el individuo y los objetivos para lograr la salud se superponen sobre la atención de la enfermedad, considerada de manera aislada” (p. 28). La política se sustenta en la gestión integral del riesgo, para la cual, una de las premisas centrales constituye la modificación de los comportamientos humanos para el desarrollo de estilos de vida saludables, entendidos como determinantes proximales:
No es posible proyectar efectos positivos de la atención primaria, la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad si no se logra incrementar el nivel de autocuidado en el individuo. No se pueden reducir riesgos de enfermedad si no se logra que el individuo asuma decisiones frente al hábito de fumar, la adecuada nutrición, las conductas riesgosas en el ámbito laboral, la escuela o las conductas sexuales. (p. 39).
Para el cambio de los hábitos es necesario que las personas y las comunidades puedan percibir los riesgos (p. 36). En este orden de ideas, uno de los objetivos básicos es lograr la participación de la comunidad a fin de poder resolver la mayor parte de los problemas de salud (p. 37).23
Ahora bien, en cuanto al papel de la educación en la política, esta figura con mayor relevancia a la expresada en los anteriores documentos. Aunque la educación no aparece en el marco estratégico de la política, sí se presenta de manera explícita en el lineamiento técnico y operativo de la Ruta