Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller
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§ 275 Abs. 5 SGB V; BT-Drucks.19/14871, 99. Vor dem Hintergrund der Diskussion um die Unabhängigkeit der MDK sind im Koalitionsvertrag für die 19. Legislaturperiode Ziele zur Umstrukturierung der MDK bestimmt worden.
Bei einer Fehlerquote von mehr als 60 Prozent dürfen nur noch 15 Prozent der Rechnungen geprüft werden, bei einer Fehlerquote zwischen 40 und 60 Prozent sind es zehn Prozent und bei weniger als 40 Prozent Fehlerquote höchstens fünf Prozent.
BSGE 90, 1; BSG Urt. v. 28.5.2003 – B 3 KR 10/02 R, GesR 2003, 318, so ausdrücklich durch das GKV-WSG, § 276 Abs. 2a SGB V.
§ 40 SGB V.
§ 66 SGB V. Hierzu MDS Behandlungsfehler-Begutachtung der MDK-Gemeinschaft, Jahresstatistik 2018, https://www.mdk-bayern.de.
Vgl. MDS Richtlinien über die Zusammenarbeit der Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung, 40.
Kritisch z.B. der Bayerische Landesbeauftragte für den Datenschutz in seinem Tätigkeitsbericht 2013 und 2015 unter Punkt 8.1.7. Abrufbar unter https://www.datenschutz-bayern.de/.
juris PK-SGB V/Strack § 277 Rn. 8.
Krauskopf/Wagner § 277 SGB V Rn. 4.
St. Rspr. des 3. Senats des BSG Urt. v. 13.5.2004 – B 3 KR 18/03 R, GesR 2004, 491; B 3 KR 9/03 R, BSGE 94, 139; B 3 KR 40/04 R, GesR 2005, 558.
BSG Beschl. v. 7.11.2006 – B 1 KR 32/04 R, GesR 2006, 472; Beschl. v. 7.11.2006. Sehr instruktiv sind insoweit die Ausführungen von Thier und Flasbarth GesR 2006, 481 ff. sowie von Fechner/Klaan GesR 2007, 355 ff. sowie von Wölk FS ARGE Medizinrecht DAV 2008, S. 673 f.
Beschl. v. 25.9.2007, GS 1/06, BSGE 99, 111 f. im Sinne des 1. Senats die Vertretbarkeitslehre verworfen.
S. hierzu BSG 3. Senat Beschl. v. 10.4.2008 – B 3 KR 19/05 R; = BSGE 100, 164.
Hauck ZMGR 2009, 343, 348 m.w.N.
7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › F. Tendenz
F. Tendenz
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Ein abnehmender Finanzierungsstrom aus Mitgliedsbeiträgen und eine durch Forschung und Technik ermöglichte Ausweitung von Behandlungsmöglichkeiten führt seit Jahrzehnten weiter verschärfend zu Eingrenzungen des Leistungsanspruchs der gesetzlich Krankenversicherten. Zu enge Vorgaben wurden immer wieder vom BVerfG in Frage gestellt und haben zu praktisch konkordanten Leistungsweisen beispielsweise im Off-Label-Use geführt. Gleiches gilt für den Einsatz bislang nicht anerkannter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Eine verfassungsrechtlich konsistente und systematische Grenzziehung gegenüber Leistungsausgrenzungen ist – wie am Beispiel der Hör- und Sehhilfen gezeigt wurde – dennoch bislang nicht gelungen. Die Konkretisierungen und Eingrenzungen im Leistungsrecht sind leider häufig solche des gesetzgeberischen Zufalls oder eines spontanen Einsparaktivismus, ohne dass ein durchgehendes System erkennbar wäre.
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Eine mit Leistungsbegrenzungen verbundene Verobjektivierung von Leistungsansprüchen führt an Schnittstellen der Krankenhaus-, Reha- oder ambulanten Versorgung zu im Einzelfall nicht lösbaren Problemen. Soll z.B. eine demente Patientin für die der Krankenhausbedarf entfallen ist, zwingend binnen 24 Stunden entlassen werden, gleichgültig von der Frage, wohin diese Entlassung erfolgt? Übergaberegularien nach § 11 Abs. 4 SGB V greifen weder flächendeckend, noch sektorenübergreifend, noch auf den Einzelfall bezogen, obwohl mit diesen Übergabeinstrumenten nach dem Willen des Gesetzgebers Härten vermieden werden sollen und häufig auch können. So hilft häufig nach dem Ende eines objektiv legitimierten Behandlungsgeschehens nur ein Rückgriff auf die allgemeine Handlungsfreiheit als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung, auf den Gesundheitsschutz des Art. 2 Abs. 2 GG, das Willkürverbot des Art. 3 GG und zuletzt ein Rückgriff auf den aus dem Sozialstaatsprinzip folgenden Verhältnismäßigkeitsgebot von Treu und Glauben, um dem Auftrag des Sozialgesetzes gerecht zu werden.
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Nur so kann vermieden werden, dass gesetzlich Krankenversicherte hilfsbedürftige Patienten als Folge des Bestehens von Sektorengrenzen in der gesetzlichen Krankenversicherung, unterschiedlicher Kosten- und Leistungsträger im Sozialversicherungsrecht allgemein zum Objekt des Verwaltungshandelns werden.
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Nicht unerwähnt bleiben darf die immer stärkere Digitalisierung der gesetzlichen Krankenversicherung, z.B. durch das Digitale-Versorgung-Gesetz (DVG), und die Vorstöße des Gesetzgebers, das neokorporatistischen Modell der GKV zu transformieren, bspw. durch das HHVG, TSVG und EIRD. In wie weit die neuen digitalen Angebote einen medizinischen Nutzen stiften und die Gesundheitsversorgung für die Patienten relevant verbessern werden sowie die strukturellen Änderungen Effizienzreserven und Synergien heben können, wird sich zeigen müssen.
8. Kapitel Vertragsarztrecht
Karl Hartmannsgruber/Jörn Schroeder-Printzen/Dr. Henrike John
8. Kapitel Vertragsarztrecht
A.Einführung1 – 5
I.Rahmenbedingungen1 – 3