Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller
nach § 35b SGB V und auf der Grundlage des § 84 i.V.m. § 92 Abs. 2.
Beispielhaft verwiesen sei auf SG Düsseldorf Beschl. v. 22.8.2006 – S 14 KA 215/06 ER, RID 2006/04, 77; SG Wiesbaden Urt. v. 14.8.2006 – S 17 KR 182/06 ER, RID 2006/03, 175.
Vgl. z.B. § 110a Abs. 2 SGB V; § 112 Abs. 5 SGB V; § 115a Abs. 3 SGB V; § 132a Abs. 1 SGB V.
§ 127 Abs. 9 SGB V.
BSG Urt. v. 29.11.2006 – B 6 KA 7/06 R, Register-Nr. 27725.
Bereits vorher für den Versorgungsbereich der Podologie existent.
https://hilfsmittel.gkv-spitzenverband.de/home.action.
BSG Urt. v. 28.9.2006 – B 3 KR 28/05 R; Grinblat Rechtsfragen der Ausschreibung von Hilfsmitteln 2011, 83 ff.
BSG Urt. v. 31.8.2000 – B 3 KR 21/99 R, BSGE 87, 105; BSG Urt. v. 8.7.2015 – B 3 KR 6/14 R, BSGE 119, 180. Zuletzt BSG Urt. v. 28.3.2019 – B 3 KR 13/17 R, SozR 4-2500 § 139 Nr. 10.
BT-Drucks. 18/10186, 36.
BSG Urt. v. 28.3.2019 – B 3 KR 13/17 R, SozR 4-2500 § 139 Nr. 10. Offengelassen, ob ein Anspruch des Herstellers auf eine neu zu schaffende Produktgruppe besteht, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen für die Aufnahme erfüllt sind, eine systematische Einordnung in das bisherige HMV aber nicht möglich ist, weil sich das Hilfsmittel sachlich keiner der vorhandenen Produktgruppen zuordnen lässt.
MDK-Reformgesetz v. 14.12.2019, BGBl. I 2019, 2789.
https://www.mds-ev.de/richtlinien-publikationen.html.
7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › E. Anspruchsstruktur und Anspruchskonkretisierung im Einzelfall
E. Anspruchsstruktur und Anspruchskonkretisierung im Einzelfall
7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › E. Anspruchsstruktur und Anspruchskonkretisierung im Einzelfall › I. Allgemeines
I. Allgemeines
162
Die Anspruchsnormen der §§ 20–68 SGB V sind entweder als Anspruch auf Leistungen, als Zielbeschreibung oder schlicht im Thema der Behandlung benannt. Sie sind ziel- oder programmbezogen, siehe hierzu die Ausführungen unter Rn. 96 ff. Dort ist die Konkretisierung der Ansprüche auf Teilhabe durch untergesetzliche Normen behandelt worden.
163
Da aber selbst bei Berücksichtigung der untergesetzlichen Normen, Normverträge, Richtlinien und Beschlüsse nur selten ein zwingender Weg der Subsumtion der Anspruchsgrundlagen möglich ist, erfolgt die Zusprache anstehender medizinischer Maßnahmen auf unterschiedlichem Wege.
164
Entweder erfolgt eine konkrete Leistungsbewilligung durch die Krankenkasse oder eine Konkretisierung des Behandlungsanspruchs des Versicherten durch die Leistungserbringer in der Leistungserbringung selbst.
165
Grundsätzlich sieht § 19 SGB IV vor, dass Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung auf Antrag erbracht werden, soweit nicht anderweitige gesetzliche Regelungen eine unmittelbare Inanspruchnahme vorsehen. § 15 SGB V stellt die Weiche in Richtung Bewilligungsleistungen oder Leistungen durch unmittelbare Inanspruchnahme.
7. Kapitel Das Leistungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung › E. Anspruchsstruktur und Anspruchskonkretisierung im Einzelfall › II. Bewilligungsentscheidungen durch die Krankenkasse
1. Antragsbedürftige Leistungen
166
Regelmäßig auf Antrag des Versicherten nach § 19 SGB IV entscheidet die Krankenkasse über die Bewilligung von Zahnersatz(-kronen)[1], Krankengeld, häuslicher Hilfe, über die Gewährung von Heil- und Hilfsmitteln oder über Rehabilitationsmaßnahmen.
167
Je nach Ausgestaltung der geltend gemachten Leistungen steht dem Versicherten ein unbedingter, ein antragsabhängiger Anspruch oder insbesondere ein Anspruch auf Ermessensentscheidung zur Leistungsbewilligung zu. Bei Rehabilitationsleistungen bspw. hat der Versicherte regelmäßig Anspruch auf Rehabilitation, während die Entscheidung über die Art, den Zeitpunkt und den Umfang der Leistung unter Berücksichtigung von Wünschen des Versicherten nach § 40 SGB V zu einer Ermessensentscheidung befugt. Ein Antrag ist auch erforderlich vor Behandlung mit neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden mit dem Ziel späterer Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V (siehe Rn. 82) sowie beim Einsatz nicht zugelassener Arztmittel – „Off-Label-Use“, „compassionate use“ (siehe Rn. 122 ff. und Rn. 141 ff.), insbesondere nach § 2 Abs. 1a SGB V, wobei der Antrag auch durch den Leistungserbringer gestellt werden kann.
2. Förmliche Anspruchsberechtigung
168
Die Krankenkasse hat die persönlichen Voraussetzungen für den Leistungsanspruch des Versicherten für die Mitgliedschaft oder Familienmitgliedschaft nach den §§ 5–10 SGB V oder sonstige Voraussetzungen wie z.B. Altersgrenzen etc. zu prüfen. Ebenso ist die vorrangige Leistungspflicht z.B. der gesetzlichen Renten-, Unfall- oder Pflegeversicherung auszuschließen. So gewährt § 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB