Handbuch Medizinrecht. Thomas Vollmöller
Rechtfertigung jeglicher Maßnahmen gegenüber ihren Mitgliedern. Umso wichtiger ist im Einzelfall die Prüfung der Frage, ob es wirklich um die Gewährleistung der Einhaltung einer im Verhältnis zu den Krankenkassen relevanten Regelung geht und ob nicht die ergriffene Maßnahme über das Ziel hinausschießt.
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Nicht von der Gewährleistungspflicht umfasst sind Ansprüche wegen Leistungsstörungen im Verhältnis zwischen Vertragsarzt und Kassenpatient. Diese sind gem. § 76 Abs. 4 SGB V über zivilrechtliche Schadenersatzansprüche, die gem. § 116 SGB X auf die Krankenkasse übergehen, soweit sie Leistungen erbracht hat, unmittelbar zu liquidieren.[127] Nur wenn auch bei den Krankenkassen ein zusätzlicher oder ein eigener Schaden eintritt, zu denken ist an die für die fehlerhafte Behandlung vergeblich veranlassten weiteren Kosten für z.B. Arzneimittel u.Ä., kommt ein öffentlich-rechtlicher Schadensersatzanspruch in Betracht, der als sog. sonstiger Schaden von den Prüfungsgremien festzustellen ist (dazu siehe Rn. 1223 ff.).[128] Um Eigenschäden einer Krankenkasse handelt es sich bei den Kassenanteilen für Zahnersatzversorgungen, die über die dafür vorgesehenen bundesmantelvertraglichen Verfahren zurückgefordert werden können.[129] Das gilt nicht, wenn eine Krankenkasse die Leistungen zu Unrecht gewährt hat.[130] Eine direkte Inanspruchnahme des Vertragsarztes durch eine Krankenkasse ist regelmäßig unzulässig.[131]
d) Folgen unzureichender Sicherstellung
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Kommen die KV ihrem Sicherstellungsauftrag aus von ihnen zu vertretenden Gründen nicht nach, steht den Krankenkassen nach § 75 Abs. 1 S. 5 SGB V ein Zurückbehaltungsrecht an den Gesamtvergütungsbestandteilen zu. § 69 S. 3 SGB V verweist auf § 273 BGB. Danach bedarf es fälliger Gegenansprüche auf Seiten der Krankenkassen, z.B. bei einer unterbliebenen Versorgung ein Anspruch auf Schadenersatz wegen vom Versicherten anderweitig beschaffter Leistungen (vgl. § 13 Abs. 3 SGB V). Für den Fall eines kollektiven Zulassungsverzichtes oder einer Versorgungsverweigerung von jeweils mehr als der Hälfte der in einem Zulassungsbezirk niedergelassenen Vertragsärzte kann der Sicherstellungsauftrag unter den Voraussetzungen der §§ 72a und 95b SGB V auf die Krankenkassen übergehen.
Anmerkungen
Eingeführt im GMG zum 1.1.2004; Fassung des GKV-WSG zum 1.7.2007; ab 1.1.2012 galt die Fassung des GKV-VStG. Seit 23.7.2015 gilt die erneut erheblich veränderte Fassung des GKV-VSG.
BT-Drucks. 17/6906, 80. Zur Rechtslage vor dem GMG Udsching NZS 2003, 411.
Zu Begriff und Inhalt der Krankenhausleistung siehe § 2 KHEntgG; zur Abgrenzung ambulanter, teilstationärer und vollstationärer Krankenhausbehandlung siehe BSG Urt. v. 28.2.1007 – B 3 KR 17/06 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 8 und B 3 KR 34/12 R, GesR 2014, 173.
V. 10.2.2020, BGBl. I, 148.
Erhebliche Lockerungen brachte vor allem das GMG, siehe dazu Orlowski MedR 2004, 202, 203 und Hiddemann/Muckel NJW 2004, 7 f.
Der Belegarztstatus berechtigt nicht zur Abrechnung zahnärztlicher Leistungen bei der KZV BSG Urt. v. 12.12.2012 – B 6 KA 15/12 R, SozR 4-2500 § 121 Nr. 7.
Der Honorarbelegarzt nach § 121 Abs. 5 SGB V ist systemwidrig, da dessen Leistungen nach § 18 Abs. 3 KHEntgG vom Krankenhaus als Krankenhausentgelt mit 20 % Abschlag abzurechnen sind. Nach § 2 Abs. 1 S. 2 KHEntgG gehören die belegärztlichen Leistungen nicht zu den Krankenhausleistungen. Der Belegarzt wird in eigener Verantwortung gegenüber dem Patienten tätig und ist nicht Erfüllungsgehilfe des Krankenhauses. Dem widerspricht die Übertragung des Vergütungsanspruches auf das KH, ebenso juris PK-SGB V SGB V/Köhler-Hohmann § 121 Rn. 68.
Zur Zulässigkeit von Nebentätigkeiten im Umfang von 13 bzw. 26 Wochenstunden siehe BSG Urt. v. 13.10.2010 – B 6 KA 40/09 R, SozR 4-5520 § 20 Nr. 3; Freie Mitarbeiter sind keine Operateure „des Krankenhauses“ i.S.d. AOP-Vertrages: BSG Urt. v. 23.3.2011 – B 6 KA 11/10 R, SozR 4-2500 § 115b Nr. 3.
Zur Vergütung von Notfallleistungen eines Krankenhauses siehe Bielitz NZS 2013, 487 ff.
BSG Urt. v. 17.3.2010 – B 6 KA 3/09 R, SozR 4-2500 § 121 Nr. 4.
Vgl. die Entscheidungen des 12. Senats des BSG v. 4.6.2019 – B 12 R 11/18 R u.a.; Meurer Honorarärzte: Gericht bestätigt grundsätzliche Sozialversicherungspflicht; DÄ 2019, A 1342.
Halbe/Orlowski/Preusker/Schiller/Wasem S. 26 ff.
Zur Abgrenzung ambulanter und stationärer Behandlung, vgl. BSG Urt. v. 4.3.2004 – B 3 KR 4/03 R, SozR 4-2500 § 39 Nr. 1.
Ablehnend zum Antrag einer Krankenhausphysiotherapieeinrichtung auf Zulassung zur ambulanten Versorgung: BSG Urt. v. 19.9.2013 – B 3 KR 8/12 R, SozR 4-2500 § 124 Nr. 3.
Die Neufassung des § 140a Abs. 1 SGB V im GKV-VSG erwähnt ausdrücklich die Leistungssektoren übergreifende Zusammenarbeit, vgl. BR-Drucks. 641/14, Art. 1 Nr. 69.
Gemeinsame Empfehlungen der Krankenkassenbundesverbände v. 23.6.2008; siehe dazu auch die SAPV-RL des G-BA v. 20.12.2007, BAnz 2008, 911.
Liebold/Latus/Ramolla C 73-9.
Nach § 28 Abs. 1 S. 1 SGB V ist ärztliche Behandlung die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist.
Sog. „AU-Bescheinigungen“.