Neonatologia. Отсутствует
oczyszczenie płuc z płynu płucnego;
● zmiany w układzie krążenia płucnego i systemowego z redystrybucją rzutu serca i zwiększeniem przepływu krwi przez płuca.
Dla rozprężenia płuc konieczne jest wytworzenie ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej. Ciśnienie to jest wywołane przez:
● skurcz przepony;
● mechaniczne właściwości płuc;
● stabilność klatki piersiowej.
Głównym mięśniem oddechowym jest przepona (typ brzuszny oddychania). Mechanizmy nerwowo-mięśniowe, uruchamiające układ oddechowy, muszą przeciwdziałać siłom ograniczającym czynność oddechową, do których zalicza się:
● elastyczne właściwości układu oddechowego;
● opór związany z przepływem gazów oddechowych;
● siły bezwładności gazów oddechowych i tkanek.
Najistotniejszym czynnikiem są elastyczne właściwości układu oddechowego określane przez:
● swoiste właściwości płuc (czynnik parenchymalny);
● podatność klatki piersiowej;
● napięcie powierzchniowe pęcherzyków płucnych związane z obecnością surfaktantu.
W zaburzeniach oddychania u noworodka stwierdza się zmiany ilościowe i jakościowe w zakresie powyższych parametrów, co wywołuje zmniejszenie podatności płuc, obniżenie rezerwy oddechowej (FRC) oraz nasilenie pracy oddechowej, które doprowadzają do szybkiego wyczerpania wyrównawczych możliwości dziecka.
8.7. Surfaktant
Surfaktant jest niezbędnym czynnikiem warunkującym prawidłową funkcję pęcherzyków płucnych. Tworzy go złożona mieszanina lipidów i białek, których działanie polega na zmniejszaniu napięcia powierzchniowego w pęcherzyku płucnym, co zapobiega niedodmie. Związki te są niezbędne dla utrzymania stabilności pęcherzyka płucnego. Surfaktant jest wytwarzany przez pneumocyty typu II pęcherzyków płucnych. Dostateczną jego ilość stwierdza się w płucach noworodka dopiero po 36. tygodniu ciąży. Niedobór surfaktantu u wcześniaków prowadzi do ciężkiej niewydolności oddechowej, w następstwie zapadania się pęcherzyków płucnych w końcowej fazie wydechu, co skutkuje wystąpieniem niedodmy.
Narastająca niedodma wywołuje:
● zmniejszenie podatności płuc (sztywne płuca);
● zmniejszenie czynnościowej objętości gazów oddechowych, stanowiących rezerwę oddechową;
● zwiększenie wysiłku oddechowego;
● zaburzenie stosunku wentylacji płucnej do przepływu płucnego krwi;
● wypełnienie pęcherzyków płucnych płynem przesiękowym, zawierającym dużą ilość białek.
W celu zapewnienia skutecznej wymiany gazowej w płucach z niedoborem surfaktantu konieczne jest zastosowanie wentylacji mechanicznej z wysokim ciśnieniem wdechowym. Ciśnienie to musi pokonać działanie sił napięcia powierzchniowego oraz elementów sprężystych płuc.
8.8. Wpływ zaburzeń oddychania na utlenowanie
Najważniejszym zadaniem w leczeniu zaburzeń oddychania jest utrzymanie prawidłowego utlenowania organizmu. Czynnikami wpływającymi na utlenowanie krwi (partial pressure of O2 in arterial blood – PaO2) są:
● wentylacja pęcherzykowa;
● rzut serca oraz przepływ krwi przez płuca;
● stopień nasilenia przecieków krwi nieutlenowanej poprzez połączenia naczyniowe w obrębie płuc i poza nimi, głównie przez drożny przewód tętniczy;
● stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (fraction of inspired oxygen – FiO2);
● stężenie hemoglobiny.
Różne rodzaje zaburzeń wentylacji mają odmienny wpływ na funkcje oddechowo-krążeniowe, prężność gazów oddechowych oraz wyniki leczenia. Noworodek z zaburzeniami oddychania wymaga ścisłej obserwacji, rozpoznania przyczyn, wczesnego skutecznego leczenia oraz monitorowania funkcji życiowych. Symptomatologia kliniczna jest różna w zależności od pierwotnej przyczyny zaburzeń. W różnicowaniu przyczyn należy uwzględnić wiele stanów chorobowych.
8.9. Przyczyny zaburzeń oddychania
Zaburzenia oddychania są najczęściej spotykanym zespołem objawów w okresie noworodkowym. Ich przyczyny nie zawsze są zlokalizowane w obrębie układu oddechowego, stwierdza się je również w chorobach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego, zaburzeniach krążenia, metabolicznych i hematologicznych. Ze względu na pierwotne podłoże nieprawidłowości można je podzielić na pochodzenia płucnego i pozapłucnego [tab. 8.2].
Tabela 8.2. Przyczyny zaburzeń oddychania pochodzenia płucnego i pozapłucnego
Objawy kliniczne różnią się w zależności od pierwotnej przyczyny zaburzeń. Dokładna analiza nieprawidłowości może być pomocna w diagnostyce różnicowej [tab. 8.3 i 8.4].
Tabela 8.3. Objawy kliniczne zaburzeń oddychania zależnie od przyczyny podstawowej
Tabela 8.4. Czas występowania objawów i ich przebieg w najczęściej stwierdzanych zaburzeniach oddychania u noworodka
8.10. Objawy kliniczne zaburzeń oddychania
Objawy kliniczne zaburzeń oddychania mogą ujawnić się bezpośrednio po urodzeniu lub narastać stopniowo w dalszych godzinach i dniach życia noworodka. Do najczęściej stwierdzanych objawów zalicza się:
● przyśpieszenie częstości oddechów powyżej 60 min (tachypnoë);
● stękanie wydechowe – efekt odruchowego zwiększania objętości zalegającej płuc w przypadku niedodmy w celu zapobiegania zapadaniu się pęcherzyków płucnych w czasie wydechu, powstaje w wyniku wydechu przy zamkniętych strunach głosowych; jest często obserwowane u wcześniaków z niedoborem surfaktantu w płucach;
● wciąganie klatki piersiowej – może dotyczyć międzyżebrzy dolnych żeber, mostka lub okolicy podmostkowej;
● poruszanie skrzydełkami nosa – wskazuje na utrudnienie wymiany gazowej połączone z uruchomieniem dodatkowych mięśni oddechowych;
● sinica przy oddychaniu powietrzem – ma charakter centralny i trzeba ją różnicować z sinicą pochodzenia obwodowego, związaną z niedostatecznym krążeniem, wynikającym najczęściej z oziębienia, policytemii lub wstrząsu.
Stopień nasilenia zaburzeń oddychania można ocenić za pomocą punktowej skali Silvermana (od 0 do 2 punktów). Najwyższa punktacja (10) oznacza maksymalne nasilenie zaburzeń [tab. 8.5].
Skala ta umożliwia obiektywizację obserwacji klinicznych i punktową ocenę stopnia nasilenia niewydolności oddechowej.
Tabela 8.5. Skala Silvermana
8.11. Rozpoznanie zaburzeń oddychania
Obecność co najmniej 2 klinicznych objawów wymienionych na str. 147 utrzymujących