Neonatologia. Отсутствует
i dwutlenku węgla oraz podrażnienia receptorów mechanicznych dochodzi do rozpoczęcia samodzielnego oddychania. Pierwszy oddech wiąże się z wprowadzeniem do płuc około 50 ml powietrza. Z objętości tej u noworodka donoszonego około 30 ml pozostaje w płucach, tworząc czynnościową objętość zalegającą (functional residual capacity – FRC). Zalegający w płucach płyn zostaje po urodzeniu dziecka przemieszczony w ciągu kilkunastu minut głównie do układu naczyniowego. Zaledwie 10% objętości płynu zostaje wydalone na zewnątrz. Częstość, głębokość oraz regularność oddechów zależą od stanu i zachowania noworodka. U dzieci donoszonych w czasie snu czynność oddechowa jest regularna, z okresowo pojawiającymi się pogłębionymi oddechami co 2–4 min, po których następuje zwolnienie czynności oddechowej. Nieregularna czynność oddechowa występuje u wcześniaków. Okresowe pojawienie się krótkotrwałych przerw w oddychaniu określa się jako oddech periodyczny. Bezdechy czyli przedłożone przerwy w oddychaniu powyżej 20 s są najczęściej obserwowane u wcześniaków.
Towarzyszą im często bradykardia i sinica. Jest to stan potencjalnego zagrożenia życia dziecka.
8.2. Zmiany w układzie krążenia
Rozwój układu naczyniowego płuc przebiega równolegle z różnicowaniem oskrzeli oraz przewodzików oddechowych. Przepływ krwi przez płuca płodu zostaje ograniczony w następstwie skurczu naczyń płucnych. Tylko 10% rzutu skurczowego serca przepływa przez płuca. Upowietrznienie płuc po urodzeniu prowadzi do otwarcia układu naczyniowego w następstwie rozprężenia płuc, wzrostu prężności tlenu we krwi oraz obniżenia prężności dwutlenku węgla. W ciągu pierwszych tygodni życia krążenie płucne nie jest ostatecznie ustalone. Naczynia wrażliwe są na niedotlenienie, zaburzenia metaboliczne i hormonalne, które mogą zwiększać opór naczyń płucnych. Następstwem tych zmian bywa prawo-lewy przeciek krwi nieutlenowanej przez przewód tętniczy i otwór owalny oraz zmniejszenie przepływu krwi przez płuca, co prowadzi do zaburzeń w wymianie gazowej.
8.3. Wymiana gazowa w płucach
Wymiana gazowa w płucach noworodka zależy od stosunku wentylacji pęcherzykowej (Va) do przepływu krwi przez płuca (Q). Przeciek krwi prawo-lewy upośledza wymianę gazową, prowadząc do zaburzenia utlenowania organizmu. Narastająca hipoksemia obniża produkcję niezbędnych związków energetycznych (ATP) i prowadzi do przesunięcia przemian metabolicznych w kierunku beztlenowym. Efektem tych zmian jest akumulacja kwasu mlekowego i narastanie kwasicy metabolicznej.
Tlen dyfunduje poprzez ścianę pęcherzyka płucnego do krwi, gdzie przede wszystkim jest wiązany przez hemoglobinę, a w mniejszym stopniu ulega rozpuszczeniu w osoczu. Dwutlenek węgla również może być transportowany w formie rozpuszczalnej we krwi, ale jest związany głównie w formie jonów węglanowych (HCO3). Zdolność transportu tlenu przez hemoglobinę płodową różni się od krzywej dysocjacji tlenu hemoglobiny stwierdzonej w późniejszym wieku i jest przesunięta w lewo. Sytuacja ta, korzystna dla płodu, który rozwija się w warunkach względnego niedotlenienia, jest niekorzystna dla noworodka, ponieważ wiąże się z utrudnionym oddawaniem tlenu do tkanek. Na krzywą dysocjacji tlenu wpływają również inne czynniki, takie jak temperatura i stan metaboliczny [tab. 8.1].
Tabela 8.1. Czynniki wpływające na krzywą dysocjacji tlenu
8.4. Równowaga kwasowo-zasadowa
W momencie porodu u zdrowego, donoszonego noworodka stwierdza się lekką kwasicę oddechowo-metaboliczną. Ciśnienie parcjalne CO2 wynosi około 60 mmHg. Kwasica metaboliczna wiąże się częściowo z infuzją kwasu mlekowego od matki, którego stężenie wzrasta w czasie porodu. W części jest też pochodzenia płodowego, ze względu na przejściowe nasilenie przemian beztlenowych, związanych z niedotlenieniem okołoporodowym.
Po rozpoczęciu wentylacji płucnej kwasica metaboliczna ustępuje w ciągu kilkunastu minut. Mniej więcej po 20 min obserwuje się:
● wyrównanie zaburzeń gazowych;
● zwiększenie PaO2 powyżej 50 mmHg;
● obniżenie PaCO2 poniżej 40 mmHg;
● ustalenie wartości pH powyżej 7,28.
8.5. Cechy fizjologiczne układu oddechowego noworodka wpływające na funkcje oddechowe
Z reakcjami fizjologicznymi i budową anatomiczną noworodka wiąże się wiele specyficznych cech. Mają one znaczny wpływ na powstawanie zaburzeń oddychania oraz metody prowadzenia zabiegów leczniczych. Cechy te wymieniono poniżej.
● Noworodek oddycha wyłącznie przez nos, więc istotne jest zapewnienie jego drożności.
● Język noworodka jest duży i zgięcie głowy do przodu może spowodować zamknięcie nagłośni.
● Nagłośnia jest duża, ma kształt litery U i wykazuje bardzo dużą wrażliwość na urazy.
● Krtań położona jest dogłowowo i do przodu, co może powodować duszność w czasie intubacji.
● Chrząstka tarczowata zamyka znaczną część dróg oddechowych, co może spowodować wzrost oporu w ich obrębie w przypadku zakażenia i obrzęku śluzówki, a równocześnie działa „uszczelniająco” w czasie intubacji.
● Tchawica jest wąska (około 6 mm), bardzo podatna, łatwo ulega zamknięciu przy nadmiernym zgięciu lub odchyleniu głowy. Zmiany zapalne śluzówki tchawicy są przyczyną wzrostu oporu w drogach oddechowych.
● Pęcherzyki płucne mogą znacznie zwiększać pojemność, co wpływa na zmniejszenie ubocznej cyrkulacji powietrza oraz tendencję do wzrostu „ucieczki” gazów oddechowych. Naczynia płucne są bardzo wrażliwe na działanie czynników wywołujących skurcz (niedotlenienie, kwasica, wzrost prężności CO2 itp.), co łatwo prowadzi do wzrostu oporu naczyniowego.
● Odległość między pęcherzykami płucnymi a siecią naczyń włosowatych jest zwiększona i dlatego występuje zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej, szczególnie w płucach niedojrzałych noworodków.
● Ściany klatki piersiowej są nadmiernie podatne w związku z wiotkością żeber, zwiększonym wymiarem przednio-tylnym, poziomym ułożeniem żeber (wywołuje to obniżenie FRC). Układ mięśni oddechowych jest słabo rozwinięty. Przy wzroście wysiłku oddechowego łatwo dochodzi do szybkiego ich wyczerpania. Mechanizmy centralnej i obwodowej regulacji oddychania są u wcześniaków słabo wykształcone.
● Obniżona i specyficzna reakcja na wzrost PaCO2 i obniżenie PaO2 jest przyczyną bardzo złej tolerancji niedotlenienia i napadów bezdechu.
Wymienione powyżej czynniki oraz niedobór surfaktantu powodują, że zaburzenia oddychania bardzo często występują u noworodków.
W okresie pierwszych 24 godzin po porodzie u zdrowego noworodka szybko dochodzi do zmian w mechanizmie oddychania. Obniżenie oporu dróg oddechowych, wraz ze wzrostem objętości zalegającej gazów oddechowych, jest najszybsze w ciągu 2 pierwszych godzin życia. Natomiast podatność płuc wzrasta stopniowo w 1. dobie życia, co prawdopodobnie wiąże się ze stopniowym wchłanianiem płynu płucnego. W przypadku opóźnienia wchłaniania płynu dochodzi do obniżenia podatności płuc, klinicznie wyrażającego się przejściowymi zaburzeniami oddychania, obserwowanymi najczęściej u noworodków urodzonych drogą cięcia cesarskiego oraz u noworodków o niepełnej dojrzałości.
8.6. Czynniki wpływające na