Neonatologia. Отсутствует
ml/kg mc. w 6. dobie życia. W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała < 1500 g w 1. dobie życia podaje się 60–80 ml/kg mc., osiągając w 6. dobie życia 140–160 ml/kg. W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie z masą ciała > 1500 g podaje się 80–90 ml/kg mc. w 1. i 160–180 ml/kg mc. w 6. dobie życia. W niektórych sytuacjach klinicznych ogranicza się podaż płynów (np. drożny przewód tętniczy, wady serca, niewydolność nerek, dysplazja oskrzelowo-płucna), w innych należy rozważyć zwiększenie podaży dobowej (np. znaczna utrata masy ciała po porodzie, umieszczenie noworodka w inkubatorze otwartym, stosowanie fototerapii, gorączka).
Podaż elektrolitów
Jest ściśle związana z podażą płynów i zależna od doby życia. Bezpośrednio po porodzie występuje faza względnej oligurii z następującym po niej okresem diuretycznym. Początkowo podaż sodu wynosi 0–3 mmol/kg mc./dobę, chloru 0–3 mmol/kg mc./dobę, a potasu 0–2 mmol/kg mc./dobę. W fazie pośredniej, gdy diureza ustali się na poziomie 1–2 ml/kg mc./godz., zaleca się podawanie sodu w dawce 3–5 mmol/kg mc./dobę, chloru 3–5 mmol/kg mc./dobę, a potasu 2–3 mmol/kg mc./dobę. W fazie stabilnego wzrostu podaż elektrolitów i wody zależy przede wszystkim od stwierdzanych przyrostów masy ciała.
Podaż węglowodanów
Podstawowym substratem energetycznym ustroju jest glukoza. W żywieniu pozajelitowym stanowi ona źródło 60–75% kalorii pozabiałkowych. W żywieniu pozajelitowym w zależności od aktualnego zapotrzebowania płynowego noworodka można stosować roztwory 5, 10, 20 i 40% glukozy.
Odpowiednia podaż glukozy powinna zapewnić dziecku normoglikemię (stężenie glukozy powyżej 40–50 mg/dl w surowicy krwi) bez względu na stopień dojrzałości w chwili porodu. Zwykle bezpośrednio po urodzeniu podaje się 6–8 mg/kg mc./min i zwiększa się stopniowo, codziennie, u noworodków urodzonych przedwcześnie o 1–3 mg/kg mc./min, do osiągnięcia 12 mg/kg mc./min, jeśli jest to niezbędne. Podaż węglowodanów musi być ściśle monitorowana, zwłaszcza u noworodków urodzonych przedwcześnie, zagrożonych hiperglikemią (stężenie glukozy w surowicy krwi powyżej 150–180 mg/dl), która może wymagać włączenia wlewu insuliny.
Podaż białka
Podaż białka w postaci roztworów 10% aminokwasów rozpoczyna się w ciągu 2 pierwszych godzin życia. W przypadku noworodków urodzonych o czasie, które wymagają żywienia pozajelitowego, podaż aminokwasów rozpoczyna się od 1,5 g/kg mc./dobę, zwiększając do 3,5 g/kg mc./dobę w kolejnych dniach życia. W przypadku noworodków urodzonych przedwcześnie zaleca się rozpoczęcie podaży aminokwasów od dawki 3 g/kg mc./dobę z szybkim zwiększeniem (w ciągu 2 dni) do dawki 4–5,4 g/kg mc./dobę, jeśli jest to niezbędne (noworodki urodzone z masą ciała < 1500 g). Odpowiednia podaż aminokwasów, szczególnie ważna u noworodków urodzonych przedwcześnie, zapewnia prawidłowe wzrastanie i pozwala ograniczyć zjawisko hipotrofii zewnątrzmacicznej. Podaż białek monitoruje się, określając stężenie azotu mocznikowego lub mocznika w surowicy krwi.
Podaż tłuszczów
Tłuszcze stosowane w żywieniu pozajelitowym są istotnym źródłem energii niezbędnej dla przemian metabolicznych wzrastającego ustroju noworodka. Zaleca się, by stosowane w żywieniu pozajelitowym noworodków emulsje tłuszczowe zawierały niezbędne długołańcuchowe, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, takie jak kwas alfa-linolenowy i kwas linolowy. U noworodków urodzonych przedwcześnie podaż tłuszczów rozpoczyna się od 1–1,5 g/kg mc./dobę, zwiększając w kolejnych dniach o 0,5–1 g/kg mc./dobę do osiągnięcia dawki 3 g/kg mc./dobę. Szybkość zwiększania dawki lipidów jest indywidualizowana, zależna głównie od masy urodzeniowej oraz tolerancji stosowanej suplementacji lipidów (monitorowanie stężenia triglicerydów).
Podaż makro- i mikroelementów oraz witamin
Suplementacja wapnia, fosforu i magnezu jest szczególnie istotna u noworodków urodzonych przedwcześnie ze względu na niską zawartość minerału kostnego – tym mniejszą, im krócej trwała ciąża. W 1. dobie życia zaleca się rozpoczęcie podaży wapnia w dawce 40–60 mg/kg mc. W kolejnych dobach zwiększa się ją do 60–120 mg/kg mc. Podaż fosforu i magnezu rozpoczyna się od 2. doby życia odpowiednio w dawkach 45–80 mg/kg mc./dobę i 15–25 mg/kg mc./dobę.
Podaż mikroelementów (chrom, miedź, jod, mangan, molibden, selen, cynk, fluor) w żywieniu pozajelitowym, w dawkach zalecanych m.in. przez ESPGHAN, zapewniana jest przez stosowanie standardowych roztworów, np. dostępnego w Polsce preparatu Peditrace. Podobnie wykorzystanie w żywieniu pozajelitowym roztworu Vitalipid N infant pozwala na pokrycie zapotrzebowania na witaminy A, D2, E i K1, a roztworu Soluvit N na pokrycie zapotrzebowania na witaminy rozpuszczalne w wodzie (B1, B2, B3, B6, B7, B12, kwasu foliowego i pantotenianu sodu) w rekomendowanych przez ESPGHAN dawkach.
Żywienie pozajelitowe należy stopniowo zmniejszać wraz z osiągnięciem objętości żywienia doustnego przekraczającej 50 ml/kg mc./dobę i całkowicie je zakończyć, jeśli noworodek dobrze toleruje żywienie doustne powyżej 100–120 ml/kg mc./dobę.
7.3. Ulewania i wymioty
Ulewania i wymioty są zaburzeniami wynikającymi z niedojrzałości mechanizmów, które koordynują prawidłową czynność motoryczną przewodu pokarmowego noworodka. Wyróżnia się kilkanaście typów zaburzeń motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego, poczynając od zaburzeń ssania, poprzez zaburzenia połykania i pasażu przełykowego, do zaburzeń opróżniania żołądka. W okresie noworodkowym i wczesnym niemowlęcym najczęściej występującym zaburzeniem jest refluks żołądkowo-przełykowy.
Refluks żołądkowo-przełykowy to wsteczne przemieszczenie się treści żołądkowej do przełyku. Może być zjawiskiem incydentalnym lub mieć charakter stały, przewlekły. Refluks żołądkowo-przełykowy może być:
● fizjologiczny;
● objawowy;
● patologiczny.
Fizjologiczny refluks żołądkowo-przełykowy charakteryzuje się tym, że:
● dziecko ulewa i sporadycznie wymiotuje, ale zjada chętnie, a rozwój fizyczny i psychoruchowy nie budzi zastrzeżeń;
● objawy wyraźnie zmniejszają się z tygodnia na tydzień, a epizodom ulewania nie towarzyszą żadne inne objawy;
● w przeważającej większości przypadków narastanie objawów wiąże się ze zwiększaniem wraz z wiekiem zjadanej objętości;
● objawy nasilają się zwykle do 5.–6. tygodnia życia, następnie obserwuje się ustępowanie problemu i zdecydowaną poprawę pod koniec 3. miesiąca życia.
Objawowy refluks żołądkowo-przełykowy charakteryzuje się tym, że:
● noworodek wymiotuje częściej niż 2 razy na dobę, dłużej niż przez 2 kolejne dni;
● nasilenie objawów jest znaczące;
● dziecko w trakcie wymiotów szarzeje, krztusi się, zachłystuje, czasami sinieje;
● występują zapalenia płuc, epizody świszczącego oddechu, bradykardii, przewlekły kaszel, niepokój i rozdrażnienie w trakcie karmienia;
● objawy refluksu utrzymują się, pomimo prawidłowego leczenia, przez kilka kolejnych miesięcy; poprawa następuje stosunkowo wolno;
● niekiedy objawy refluksu wyraźnie ustępują, gdy dziecko samodzielnie siedzi.
Patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy rozpoznaje się wtedy, gdy występują powikłania objawowej postaci refluksu. Najczęstrze powikłania to:
●