Neonatologia. Отсутствует
(mieszanki z MCT);
● mieszanki z dodatkiem substancji zagęszczających (mieszanki AR);
● mieszanki hipoalergiczne, oparte na hydrolizatach różnego rodzaju białek (mieszanki HA);
● mieszanki bezmleczne;
● mieszanki elementarne, zawierające wolne aminokwasy.
Tabela 7.2. Wskazania kliniczne do zastosowania modyfikowanych mieszanek specjalnych
Ogromny postęp, jaki dokonał się we współczesnej neonatologii, spowodował zwiększenie częstości przeżycia noworodków z bardzo małą i ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała. Nowoczesne żywienie wcześniaków z małą i bardzo małą urodzeniową masą ciała obejmuje całkowite żywienie pozajelitowe (parenteralne) oraz wprowadzane w odpowiednim momencie żywienie enteralne.
Niedojrzałość przewodu pokarmowego noworodka wymaga stosowania w początkowym okresie całkowitego żywienia pozajelitowego. Wprowadzenie enteralnie niewielkiej objętości pokarmu (do 15 ml/kg mc./dobę) określa się jako minimalne żywienie troficzne. Najlepiej, jeśli wykorzystuje się w tym żywieniu pokarm matki. Należy je rozpocząć jak najwcześniej, najlepiej w ciągu pierwszych 2–3 godzin życia, a jeśli nie jest to możliwe, w ciągu pierwszych 6 godzin życia (później w przypadku niedotlenienia okołoporodowego).
Żywienie enteralne można rozpocząć, jeśli pozwala na to stan ogólny dziecka, a ponadto:
● wykluczy się istnienie wad przewodu pokarmowego;
● stwierdzi się prawidłową perystaltykę jelit;
● nie stwierdzi się wzdęć brzucha;
● pasaż smółki nie budzi zastrzeżeń.
Tempo zwiększania objętości minimalnego żywienia troficznego wymaga indywidualnego podejścia do każdego noworodka i zależy od jego masy ciała, stanu zdrowia oraz tolerancji podawanego pokarmu.
Przy ocenie tolerancji uwzględnia się:
● zaleganie treści żołądkowej przed kolejnym karmieniem;
● częstość i charakter oddawanych stolców;
● perystaltykę jelit;
● zachowanie się obwodu brzucha.
Minimalne żywienie troficzne powinno być przerwane, jeśli stwierdzi się:
● zaleganie treści żołądkowej w ilości o ponad połowę większej niż objętość podanego pokarmu;
● wymioty (szczególnie z domieszką żółci);
● ulewania;
● wzdęcia brzucha;
● stawiające się pętle jelit;
● zwiększenie ilości i objętości stolców;
● krwawienia z przewodu pokarmowego.
Gdy rozpoczyna się minimalne żywienie troficzne, zwykle w ciągu 7–10 dni wprowadza się pełne żywienie enteralne i rezygnuje z żywienia parenteralnego.
Korzyści wynikające ze stosowania minimalnego żywienia troficznego to:
● niski koszt;
● optymalny dla wieku dziecka skład pokarmu kobiecego;
● prosty sposób podania;
● utrwalanie więzi uczuciowej i emocjonalnej między matką i noworodkiem.
Dzięki temu wiele wcześniaków urodzonych z małą masą ciała, karmionych przez wiele dni czy tygodni przez sondę dożołądkową (wymienianą raz na dobę), w okresie późniejszym jest skutecznie przystawianych do piersi i karmionych wyłącznie piersią.
Odpowiednio stosowane minimalne żywienie troficzne poprawia tolerancję żywienia doustnego i pozwala na szybsze przejście na całkowite żywienie doustne. Jeśli minimalne żywienie troficzne jest dobrze tolerowane, to zwykle żywienie doustne wcześniaka zwiększa się zależnie od jego urodzeniowej masy ciała [tab. 7.3].
Tabela 7.3. Zwiększanie objętości pokarmu w zależności od urodzeniowej masy ciała
Pokarm stosowany w minimalnym żywieniu troficznym może być podawany we wlewie ciągłym (pompą infuzyjną) lub w postaci karmienia przerywanego (bolus) strzykawką, przez zgłębnik założony przez nos lub usta (droga korzystniejsza, ponieważ nie upośledza drożności dróg oddechowych). Nie ustalono w sposób jednoznaczny, który sposób podawania pokarmu jest korzystniejszy. Wydaje się, że dzieci lepiej tolerują pokarm podawany we wlewie ciągłym (przy użyciu pompy infuzyjnej, znajdująca się w pompie strzykawka musi być poniżej poziomu dziecka), zwłaszcza w okresie początkowym tego sposobu żywienia i przy nietolerancji większych objętości w okresie późniejszym. Wlew ciągły wymaga mniejszego wysiłku energetycznego i mobilizacji do trawienia składników pokarmowych. Z drugiej strony karmienie przerywane (porcjami co 2–3 godz.) jest bardziej fizjologiczne i pozwala na kształtowanie rytmu karmień oraz rytmu głodu. Pokarm podaje się tak, by spływał ze strzykawki (bez tłoka) podłączonej do zgłębnika pod wpływem siły ciężkości (metoda grawitacyjna).
Niewątpliwie jednak u dzieci z najmniejszą urodzeniową masą ciała stosowanie wlewu ciągłego jest bezpieczniejsze i może być w każdej chwili przerwane. Wymaga jednak utrzymania przez odpowiednio długi czas właściwej temperatury podawanego pokarmu.
Rozpoczęte w optymalnym okresie, prawidłowo stosowane minimalne żywienie troficzne zmniejsza częstość występowania tak ciężkiego powikłania, jakim jest martwicze zapalenie jelit.
Żywienie troficzne z czasem staje się normalnym karmieniem enteralnym (pełne żywienie enteralne to 160–180 ml pokarmu/kg mc./dobę). Należy dążyć do tego, aby najwcześniej, jak to możliwe, rozpocząć przystawianie wcześniaka do piersi. Uzależnia się to od stanu dziecka i efektywności odruchu ssania. Należy w tym czasie wdrożyć postępowanie stymulujące odruch ssania i połykania.
Pokarm kobiecy nie pokrywa w pełni zapotrzebowania noworodków urodzonych przedwcześnie na składniki odżywcze, makro- i mikroelementy oraz witaminy,, dlatego dzieci te wymagają stosowania wzmacniacza pokarmu kobiecego. Wzmacniacz zawiera dodatkowe, niezbędne wcześniakowi białko (hydrolizat serwatkowo-kazeinowy), węglowodany (maltodekstryna), wapń, fosforany i magnez oraz pierwiastki śladowe (jod, miedź, cynk, mangan) i witaminy (m.in. A, D, E, K, B1, B6, B12, C, biotyna, niacyna). Stanowi dodatkowe źródło kalorii. Wzmacniacze pokarmu kobiecego (np. Bebilon HMF) stosuje się, jeśli żywienie enteralne jest dobrze tolerowane przez dziecko, a zjadana objętość wynosi 50 ml/kg mc./dobę. Wzmacniacz dodaje się do pokarmu bezpośrednio przed karmieniem w proporcji 1 torebka na 50 ml odciągniętego z piersi pokarmu. Maksymalnie podaje się 3 torebki na kilogram masy ciała na dobę. Wzmacniacze powinno się stosować do 38. tygodnia wieku skorygowanego i przekroczenia przez wcześniaka masy ciała 2500 g (u najmłodszych wcześniaków do osiągnięcia masy ciała 3000–3500 g).
Dodanie 2 saszetek Bebilonu HMF do 100 ml pokarmu kobiecego zwiększa kaloryczność o 10 kcal.
Należy pamiętać, że niektóre, zwłaszcza najmłodsze, wcześniaki mogą wykazywać objawy nietolerancji stosowanego wzmacniacza:
● ulewania;
● zaleganie pokarmu;
● wzdęcia brzucha;
● większa liczba luźniejszych stolców.
W takich przypadkach powinno się zmniejszyć ilość stosowanego wzmacniacza