Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
uwidoczni też złamania kości. W tym przypadku dobrze jest zrobić boczne lub skośne zdjęcie na żebra, a w razie potrzeby także boczne mostka i kręgosłupa piersiowego. Boczna projekcja wymagana jest również przy ustalaniu lokalizacji ciała obcego (pocisk). Szczególnej uwagi wymagają ci pacjenci, u których doszło do złamań górnych żeber, często bowiem w takiej sytuacji powstają także obrażenia wewnętrzne, np. oderwanie oskrzela, uszkodzenia naczyń. W przypadku złamań dolnych żeber należy dokładnie rozważyć możliwość uszkodzenia wątroby lub śledziony.
Poszerzenie i zaokrąglenie (kulistość) sylwetki serca świadczyć może o tamponadzie osierdzia. Przesunięcie tchawicy w prawo, poszerzenie cienia śródpiersia oraz zatarcie obrysów aorty może przemawiać za jej uszkodzeniem. W takiej sytuacji rozstrzygnięcie przyniesie angio-TK lub coraz rzadziej stosowana aortografia. Badanie to czasami zastępuje przezprzełykowa echokardiografia.
Obecność powietrza w śródpiersiu może być objawem uszkodzenia przełyku (uzupełnieniem diagnostyki będzie tu zdjęcie w projekcji bocznej i PA po podaniu kontrastu wodnego), oskrzela lub tchawicy. Za pomocą zdjęć przeglądowych diagnozuje się również chorych z podejrzeniem chorób zapalnych układu oddechowego, uchyłków lub innych chorób przełyku, nowotworów czy chorób przepony.
Wyjątkowo wykonuje się dziś prześwietlenie klatki piersiowej, które dając obraz w ruchu, przynieść może dodatkowe informacje na temat zachowania przepony i śródpiersia oraz może pomóc w dokładnej lokalizacji zmian miąższowych czy ciał obcych, a w niektórych przypadkach, podobnie jak USG, pozwala dotrzeć do nich igłą celem odbarczenia lub pobrania materiału np. do badania bakteriologicznego.
Zdjęcie przeglądowe rtg klatki piersiowej w projekcji PA powinno być wykonywane w każdym przypadku urazu brzucha, a miednicy – w każdym przypadku chorych z MOC. Pomijając fakt stosunkowo częstego skojarzenia obrażeń klatki piersiowej i brzucha, kiedy to ma ono wręcz podstawowe znaczenie diagnostyczne (wykluczenie krwawienia doopłucnowego czy odmy), badanie to pozwala także na ocenę zachowania się samej przepony (jej uniesienia lub uszkodzenia) oraz na stwierdzenie obecności powietrza pod przeponą. Uwidacznia złamane żebra oraz ewentualne przemieszczenie trzewi do klatki piersiowej. Zdjęcie miednicy uwidacznia jej złamania, które skutkować mogą ciężkim krwotokiem.
Badanie radiologiczne jamy brzusznej przydatne (i możliwe do wykonania w pozycji stojącej) jest tylko wyjątkowo. Na zdjęciu przeglądowym obecność wolnego powietrza pod przeponą potwierdza uszkodzenie przewodu pokarmowego, ale też często może ono być niewidoczne, zwłaszcza u leżącego pacjenta. Podobnie jest z powietrzem w przestrzeni zaotrzewnowej, który to objaw jest niestały i występuje dość późno. Poszerzenie pętli jelitowych jako objaw niedrożności porażennej spotkać można także u chorych nieprzytomnych po urazach głowy, poszkodowanych z uszkodzeniami rdzenia kręgowego czy nawet w przebiegu wstrząsu – z innych niż brzuszne przyczyn. Pewnie rozpoznać tu można jedynie obecność metalicznych ciał obcych, np. pocisków, oraz ewentualne uszkodzenia układu kostnego (miednica, dolne żebra, kręgosłup). Podobnie zwykle nieprzydatny jest rtg w pozycji leżącej na boku.
W diagnostyce uszkodzeń nerek i dróg moczowych oraz dróg żółciowych i trzustki ciągle jeszcze, choć coraz rzadziej, wykorzystywane są badania kontrastowe (urografia, cystografia i uretrografia oraz cholecystografia, cholangiografia i endoskopowa wsteczna cholecystopankreatografia – EWCP). Wlew z wodnym kontrastem może być przydatny w diagnostyce obrażeń dolnego odcinka przewodu pokarmowego, a w przypadkach wątpliwych także żołądka i dwunastnicy. Niewielka ilość kontrastu podana do żołądka pozwala też niekiedy potwierdzić obecność pourazowej przepukliny przeponowej czy jej zwiotczenia.
Angiografia z kolei jest bardzo pomocna w diagnostyce uszkodzeń, zatorów i zakrzepów naczyń obwodowych, a szczególne miejsce zajmuje tu koronarografia stanowiąca wstęp do interwencji zawałowej oraz angiografia mózgowa.
Angiografia umożliwia również interwencję naczyniową w przypadku uszkodzeń samych naczyń tętniczych celem zatrzymania krwotoku wewnętrznego.
Tomografia komputerowa
ANNA GROCHOWSKA
Obrazowanie za pomocą tomografii komputerowej (TK) stanowi obecnie podstawę diagnostyki w stanach nagłych. Liczba badań TK wykonywanych w ramach SOR rośnie, co wiąże się również z większym narażeniem na promieniowanie całej badanej populacji, dlatego każda decyzja o badaniu powinna brać pod uwagę także ten aspekt.
W specyfice działania SOR najważniejsze jest szybkie wykluczenie odwracalnych stanów zagrożenia życia – szybkość działania obecnych aparatów TK pozwala na wykonanie skanów w kilka–kilkanaście sekund, podanie środka kontrastującego przedłuża badanie do kilku lub (przy badaniu fazy wydalniczej nerek) do kilkunastu minut.
Zarówno personel odpowiedzialny za badanie w pracowni tomograficznej, jak i osoby z SOR towarzyszące pacjentowi w stanie ciężkim współpracują ze sobą, aby w możliwie szybkim czasie dostarczyć chorego bezpośrednio na stół TK. Równocześnie dbają o takie rozłożenie sprzętu wspomagającego funkcje życiowe, żeby stworzyć optymalne warunki do badania TK przy jednocześnie zachowanym pełnym dostępie zarówno do pacjenta, jak i sprzętu dla monitorowania stanu chorego.
Wyszkolenie personelu w zakresie wiedzy, które z danych elementów sprzętu podtrzymującego funkcje życiowe dają największe artefakty w badaniu TK, przyspiesza proces przygotowań do badania (zwrócenie uwagi na duże metalowe elementy, np. klamry przy noszach, sprzęt typu pompy infuzyjne, przenośne respiratory i butle z tlenem).
Ułożenie kończyn górnych na brzuchu na podkładce (jeśli jest to możliwe z uwagi na brak urazu w tej okolicy) poprawia jakość obrazowania struktur miękkotkankowych – śledziony oraz grzbietowych partii wątroby.
Pacjent niestabilny hemodynamicznie w miarę możliwości powinien być badany w pierwszej kolejności przy użyciu USG i rtg, które są dostępne przy łóżku chorego w sali reanimacyjnej – badanie TK jest u takiego pacjenta możliwe po wstępnej stabilizacji podstawowych funkcji życiowych. Sytuacja taka dotyczy zaledwie 1% chorych po urazie.
TK powinno być (poza badaniem FAST w USG) pierwszym badaniem diagnostycznym u pacjentów:
» z mnogimi i wielonarządowymi obrażeniami ciała,
» nieprzytomnych, u których priorytetem jest znalezienie wszystkich zagrażających życiu uszkodzeń w możliwie najkrótszym czasie.
Nie ma potrzeby wykonywania innych badań, które mają osiągnąć ten sam cel diagnostyczny – np. wykonywania rtg klatki piersiowej, jeśli planowana jest tomografia obejmująca ten zakres.
TBS (TOTAL BODY SCAN)
* Przy urazach miednicy można wykonać badanie z podaniem środka kontrastowego doodbytniczo.
** Przy uszkodzeniach pęcherza moczowego lepsze wyniki daje podanie środka kontrastującego dopęcherzowo.
U pacjentów, u których podejrzewa się zagrażającą życiu patologię nieurazową, prowadzona jest diagnostyka celowana, ograniczona do podejrzanego o patologię narządu/części ciała. TK jest niezastąpione w diagnostyce ostrych stanów neurologicznych, pozwala w wielu przypadkach znaleźć przyczynę choroby oraz daje możliwość oceny aktualnego stanu mózgowia – obrzęku, zmian w tkance mózgowej (ryc. 3.32–3.38).
Rycina 3.32.
Stan po NZK po zatruciu CO – zatarcie zróżnicowania korowo-podkorowego, zatarcie obrysów jąder podkorowych.
Rycina