Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
dodatkowych parametrów oceny, m.in. oceny prędkości przepływu krwi (zjawisko Dopplera), metoda ta znalazła szersze zastosowanie.
W zależności od częstotliwości wytworzonej fali można regulować głębokość penetracji tkanek. Przy mniejszej częstotliwości możliwa jest wprawdzie głębsza penetracja, uzyskuje się jednak obraz o mniejszej rozdzielczości. Wyższa częstotliwość daje obraz o większej rozdzielczości, ale kosztem głębokości penetracji.
USG jest więc nieinwazyjną metodą wykrywania zmian patologicznych w narządach bez potrzeby podawania środków cieniujących. Pozwala co prawda uzyskać dwuwymiarowe obrazy narządów wewnętrznych, ale dzięki zmianie położenia głowicy umożliwia ocenę również stosunków przestrzennych. Badanie przeprowadzane jest w czasie rzeczywistym, co daje możliwość dynamicznej oceny np. przepływu krwi w naczyniach.
Z analizy echostruktury badanego narządu można wysunąć wnioski diagnostyczne dotyczące charakteru zmiany (zapalna, zanikowa, nowotworowa). Co więcej, od lat 70. XX w. coraz szerzej w diagnostyce i leczeniu infekcji śródbrzusznych stosuje się przezskórne procedury kontrolowane ultrasonografią, co pozwoliło na ograniczenie wskazań do klasycznych zabiegów operacyjnych. Ich zastosowanie i udoskonalenie, wraz z coraz skuteczniejszą antybiotykoterapią, zastąpiło nierzadko doraźną operację w leczeniu ropni śródbrzusznych wikłających opiekę pooperacyjną lub schorzenia narządów jamy brzusznej.
USG jest szczególnie przydatna jako technika umożliwiająca szybkie i całkowicie nieinwazyjne uzupełnienie badania klinicznego w doraźnej diagnostyce w „ostrej chirurgii”. W przypadku schorzeń zapalnych narządów śródotrzewnowych pozwala potwierdzić rozpoznanie (np. w przypadkach ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego), ma także istotne znaczenie w diagnostyce różnicowej (np. w podejrzeniu zapalenia wyrostka robaczkowego).
U chorych z obrażeniami tułowia, a w szczególności przy podejrzeniu obrażeń narządów jamy brzusznej, niezmiernie ważne jest jak najszybsze ich rozpoznanie i podjęcie decyzji co do sposobu leczenia. Obecnie pierwszym z badań obrazowych, które wykonuje się w izbie przyjęć lub w SOR w takich przypadkach, jest badanie ultrasonograficzne.
Pierwsze doniesienie o zastosowaniu ultrasonografii w rozpoznawaniu skutków tępego urazu jamy brzusznej pochodzi ze Skandynawii sprzed ponad 35 lat i dotyczy krwawienia z uszkodzenia narządu miąższowego (śledziony), ale rozkwit metoda ta przeżyła w latach 80. XX w., szczególnie w krajach Europy (głównie w Niemczech) i Azji (głównie w Japonii).
Zainteresowanie metodą nie zmniejsza się w ostatnich latach, zwłaszcza w diagnostyce najciężej poszkodowanych, czego wyrazem jest wzrost odsetka chorych diagnozowanych z jej zastosowaniem.
W roku 1999 stworzono schemat wykonywania badania ultrasonograficznego zwany „FAST” (będący akronimem od angielskich słów Focused Assessment with Sonography for Trauma) oraz określono cel badania, jakim jest rozpoznanie obecności wolnego płynu w sześciu okolicach (w jamie brzusznej, miednicy i klatce piersiowej).
Oceniane są kolejno:
» zachyłek Morrisona,
» prawy kąt przeponowo-żebrowy,
» okolica śledziony,
» lewy kąt przeponowo-żebrowy,
» worek osierdziowy,
» miednica mniejsza (ryc. 3.25 i 3.26).
Przeprowadzone według tego schematu badanie ultrasonograficzne to szybka, dokładna, nieinwazyjna i tania metoda oceny następstw urazu brzucha i klatki piersiowej. Dzięki coraz mniejszym rozmiarom aparatów przenośnych badanie może być zastosowane w dowolnym miejscu (w izbie przyjęć, sali operacyjnej czy przy łóżku chorego). Co więcej, najczęściej badanie wykonuje lekarz bezpośrednio zajmujący się chorym, a więc posiadający wszystkie niezbędne dane umożliwiające postawienie szybkiej i prawidłowej diagnozy, dzięki czemu skraca się czas wdrożenia adekwatnego leczenia.
Ultrasonografia stanowi doskonałą przesiewową metodę pozwalającą na szybką kwalifikację chorego, zwłaszcza niestabilnego krążeniowo, do doraźnego zabiegu operacyjnego. Czułość ultrasonografii u chorych z tępymi obrażeniami brzucha oceniana jest bardzo wysoko – na 63–99%, a swoistość na ponad 90%.
W przeciwieństwie do tomografii komputerowej, ultrasonografia jest całkowicie nieszkodliwa i może być wykonywana wielokrotnie przy łóżku chorego, zwiększając tym samym szanse poprawnej kwalifikacji do leczenia operacyjnego lub zachowawczego. Należy zwrócić uwagę, że badanie przy łóżku chorego niweluje konieczność transportu do właściwej pracowni, np. pracowni tomografii, podczas którego zachodzi obawa co do jakości prowadzenia niektórych czynności resuscytacyjnych. W większości polskich ośrodków zajmujących się leczeniem ofiar wypadków oddalenie od pracowni tomograficznej wydłuża czas konieczny do ustalenia diagnozy, co w niektórych przypadkach może przesądzić o ostatecznym wyniku leczenia.
Rycina 3.25.
Badanie USG FAST.
a)
b)
Rycina 3.26.
Ultrasonografia jamy brzusznej: a) szczelina płynowa nad śledzioną, b) krwiak podtorebkowy prawej nerki.
Ograniczeniem metody jest możliwość przeoczenia uszkodzeń narządowych niewywołujących krwawienia do jamy otrzewnej (w tym uszkodzenie jelit). Częstość tego rodzaju pomyłek diagnostycznych oceniana jest na ok. 1%. Także niektóre sytuacje kliniczne, takie jak rozedma podskórna czy znaczna otyłość chorego, stanowią istotne utrudnienie techniczne w interpretacji wyników.
Podsumowując, ultrasonografia jest metodą z wyboru w doraźnej diagnostyce chorych po urazie tułowia, zwłaszcza niestabilnych krążeniowo, pozwalającą na precyzyjną kwalifikację do doraźnej operacji. Umożliwia z dużą czułością wykluczenie obecności wolnego płynu w jamie otrzewnowej i dzięki temu pozwala na wyodrębnienie grupy chorych, u których konieczne jest poszerzenie diagnostyki, m.in. z wykorzystaniem tomografii komputerowej z kontrastem.
Wskazaniem do przeprowadzenia echokardiografii jest choroba niedokrwienna i jej powikłania w postaci niedokrwienia lub zawału serca. Badanie pozwala ocenić zaawansowanie choroby oraz umożliwia monitorowanie jej postępu i efektów leczenia. Dotyczy to również nadciśnienia tętniczego.
Echokardiografia jest badaniem niezastąpionym w obserwacji:
» niewydolności niedokrwiennej serca,
» niewydolności zapalnej, metabolicznej serca,
» w innych chorobach mięśnia serca,
» w chorobach osierdzia,
» w chorobach wsierdzia.
Pozwala także ocenić nieprawidłowości w budowie lub funkcji dużych naczyń tętniczych lub żylnych.
Protokół stosowany w resuscytacji – FEEL (focused echocardiographic evaluation in life support) obejmuje 4 klasyczne projekcje echokardiograficzne, tj. podmostkową, koniuszkową oraz przymostkową w osi podłużnej i poprzecznej. Badanie to pozwala rozróżnić odwracalną przyczynę zatrzymania krążenia (np. u pacjentów z tamponadą