Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
fartuchy operacyjne i sterylne rękawiczki. Przeprowadzamy cięcie skóry od mostka do brzegu mięśnia najszerszego grzbietu przez V lewe międzyżebrze. Rozcinamy mięśnie międzyżebrowe i opłucną. Zakładamy automatyczny hak torakotomijny i rozwieramy go możliwie najszerzej. Odsuwamy dolny płat płuca ku górze. Rozcinamy worek osierdziowy wzdłuż i do przodu od nerwu przeponowego. Wyciągamy serca z worka osierdziowego wzdłuż i do przodu od nerwu przeponowego, ujmujemy go chwytem unieruchamiającym i lokalizujemy miejsce krwawienia. Po uwidocznieniu otworu należy go zatkać palcem. Stosujemy szew okrężny atraumatyczny „Z” (Monocryl 0–2/0 lub 0–3/0), przeprowadzony śródściennie (lub cewnik Foleya do otworu). Osierdzie pozostawiamy otwarte. Przekazujemy chorego na salę operacyjną.
Klamra C
Do zabiegu kwalifikuje się chorych po urazie miednicy, u których podejrzewamy krwawienie do przestrzeni zaotrzewnowej towarzyszące wyżej wymienionym typom złamań. Klamrę należy w takich sytuacjach założyć jak najwcześniej. Potwierdzenie złamania w rtg oraz krwawienia zaotrzewnowego w USG, a obecnie zwykle w KT stanowi pewne wskazanie do zabiegu. Klamra może stanowić czasowe zabezpieczenie chorego do czasu wyprowadzenia ze wstrząsu i definitywnej operacji lub do momentu podjęcia innych decyzji terapeutycznych (packing, angiografia interwencyjna).
Chorego układamy na wózku lub stole operacyjnym na plecach. Przygotowanie pola operacyjnego: myjemy brzuch i boczne powierzchnie miednicy dodeseptem barwionym, obkładamy jałowymi prześcieradłami spiętymi zapinkami Backahausa. Zespół operacyjny ubiera się bez mycia w jałowe fartuchy operacyjne i sterylne rękawiczki. Zwykle przez niewielkie nacięcie skóry w linii łączącej kolec biodrowy przedni z krętarzem większym, w połowie jej długości obustronnie wprowadzamy ramiona klamer, zatrzaskujemy i dokręcamy. Jeśli trzeba, zakładamy szwy. Na koniec zakładamy opatrunek.
Laparotomia ratunkowa
Do zabiegu w trybie natychmiastowym kwalifikuje się chorych w głębokim niekontrolowalnym wstrząsie po urazie brzucha tępym, z potwierdzonym w USG lub diagnostycznej punkcji brzucha krwotokiem do jamy otrzewnej lub przenikającym (ranie kłutej lub postrzałowej z broni krótkiej). Konieczność wkroczenia operacyjnego w ciągu kilku minut od przyjęcia wymusza ominięcie procedur standardowego mycia i obłożenia pola operacyjnego, jak też mycia rąk zespołu operacyjnego.
Znieczulenie ogólne przeprowadza anestezjolog lub pielęgniarka anestezjologiczna. Chorego układamy na plecach. Przygotowanie pola operacyjnego: myjemy brzuch i dolną połowę klatki piersiowej dodeseptem barwionym, obkładamy jałowymi prześcieradłami spiętymi zapinkami Backahausa. Zespół operacyjny ubiera się bez mycia w jałowe fartuchy operacyjne i sterylne rękawiczki. Przeprowadzamy cięcie skóry od wyrostka mieczykowatego do połowy wysokości między pępkiem a spojeniem łonowym z ominięciem pępka. Wygarniamy krew i skrzepy.
Przy uszkodzeniu śledziony – śledzionę wytaczamy, zakładamy zacisk na szypułę, usuwamy i podwiązujemy szypułę. Oceniamy dalsze źródła krwawienia.
Uszkodzoną wątrobę owijamy ciasno mokrymi chustami laparotomijnymi. Przestrzeń zaotrzewnową z krwiakiem wypełniamy mokrymi chustami laparotomijnymi, w tym również okolicę nerki; przy rozkawałkowaniu nerki zacisk naczyniowy na szypułę z pozostawieniem go na miejscu. Aby zapobiec dalszej kontaminacji otrzewnej, widoczne uszkodzenie jelita zamykamy szwem okrężnym, staplerami lub nawet klemami pozostawionymi w jamie otrzewnej. W jamie brzusznej powinno pozostać około 10 chust laparotomijnych. Pojedyncze szwy – tylko skóry (Nylon 0–1/0). Zakładamy opatrunek.
3.3. Badania laboratoryjne w stanach nagłych
ARKADIUSZ WNUK
Przydatność badań laboratoryjnych w podstawowych zespołach objawowych
Badania laboratoryjne, zlecane przy rozpoznawaniu i monitorowaniu stanów nagłych, których wyniki są niezbędne podczas podejmowania doraźnych decyzji lekarskich, nazywamy badaniami pilnymi (emergency laboratory tests). Powinny być zlecone i wykonane w trybie natychmiastowym (pilnym, cito), a czas oczekiwania na wynik (turn-around time, TAT) powinien być jak najkrótszy. TAT definiowany jest jako czas między zleceniem wykonania badania a uzyskaniem wyniku przez lekarza. W przypadku SOR niejednokrotnie jest to czas oczekiwania, poprzedzający decyzje, określające dalsze postępowanie z chorym.
KATEGORIA II
Należy zwrócić uwagę, że TAT poszczególnych badań jest różny, co związane jest długością trwania części przedanalitycznej i analitycznej badania. Ogólnie przyjmuje się, że TAT badań pilnych wykonywanych przez medyczne laboratorium diagnostyczne (MLD) nie powinien przekraczać 60 minut. W wielu jednak przypadkach wynik badania laboratoryjnego potrzebny jest już w kilka minut po pobraniu próbki krwi.
KATEGORIA III
KATEGORIA IV
Optymalny TAT badania laboratoryjnego zleconego w celu diagnostyki pacjenta SOR powinien wynosić 10–15 minut. Aby to osiągnąć, stosuje się systemy wykonywania badań w miejscu opieki nad pacjentem, tzw. badania POCT (point-of-care testing).
Badania laboratoryjne w SOR nakierowane są na wykrywanie lub wykluczanie chorób zagrażających życiu, a nie na potwierdzanie obecności schorzeń czy uszkodzeń przewlekłych.
Szanse na uratowanie pacjenta w stanie nagłym zwiększają się przez zminimalizowanie okna terapeutycznego, czyli czasu od wystąpienia choroby/urazu do udzielania mu pomocy. Procedury diagnostyczne powinny więc trwać jak najkrócej, aby po ich wykonaniu możliwe było postawienie rozpoznania wstępnego i wdrożenie leczenia.
Stany zagrożenia życia, z jakimi możemy się spotkać w SOR, to:
» ostra niewydolność oddechowa (odma, krwiak opłucnej, wiotka klatka piersiowa, obrzęk Quincke’go, astma oskrzelowa),
» wstrząs (krwotoczny, sercowy, neurogenny, alergiczny, septyczny, urazowy),
» zespół ciasnoty śródczaszkowej (po urazie czaszkowo-mózgowym, w udarze krwotocznym),
» schorzenia zagrażające życiu, jak ostry zespół wieńcowy, ostra niewydolność serca, ostre uszkodzenie nerek, powikłania cukrzycy, zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC – disseminainate intravascular coagulation), udar, tętniak, zator tętnicy płucnej, „ostry brzuch” czy obrażenia ciała.
Wyniki badań laboratoryjnych, wykorzystywanych w diagnostyce powyższych schorzeń służą, głównie do tego, aby określić stopień zaburzenia czynności życiowych, ustalić wskazania do natychmiastowego postępowania objawowego oraz, w niektórych przypadkach (obserwacja pacjenta w SOR), do monitorowania jego stanu.
Badania laboratoryjne opisujące podstawowe funkcje życiowe organizmu nazywamy ogólnie parametrami krytycznymi. Są to z reguły zestawy badań możliwe do wykonania z jednej próbki