Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
jest niepełne, pomóc może manewr Sellicka (uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej, w wyniku którego nagłośnia się obniża, ale też zaciska się przełyk).
Rurkę można także wprowadzać po prowadnicy. Używa się niekiedy prowadnic ze źródłem silnego światła, które prześwieca przez skórę, a po wprowadzeniu rurki do przełyku staje się niewidoczne (trachlight). Odmianą powyższej techniki jest wprowadzenie rurki przez nos (wtedy widoczny na tylnej ścianie gardła koniec rurki możemy kleszczykami „nakierować” na wejście do krtani).
Uwaga! Narastanie obwodu brzucha w trakcie wentylacji może być objawem obecności rurki w przełyku, a nie w tchawicy!
Rycina 3.5.
Intubacja dotchawicza (na podstawie materiałów Polskiej Rady Resuscytacji).
Wszystkie zabiegi zmierzające do przywrócenia drożności dróg oddechowych zaczyna się od kontroli jamy ustnej i usunięcia (wygarnięcia) jej zawartości (wymioty, pokarm, sztuczna szczęka) oraz odessania treści płynnej z górnych dróg oddechowych.
Tracheostomię zakłada się, kiedy intubacja nie jest możliwa, najczęściej u chorych z obrażeniami szyi, z oparzeniami gardła, ale i w szczególnie trudnych warunkach anatomicznych. W takich sytuacjach tracheostomia, którą poprzedzić może konikopunkcja, okazuje się niezbędna.
Tracheostomia
Chorego układamy na plecach, podpieramy pod barkami, tak żeby na stole operacyjnym opierał się tylko czubek głowy. Pole operacyjne myjemy i obkładamy kompresami. W znieczuleniu miejscowym w linii środkowej szyi nacinamy skórę podłużnie poniżej chrząstki pierścieniowatej na długości 3–5 cm (niektórzy preferują cięcie kołnierzowe). Rozwarstwiamy mięśnie, docieramy do tchawicy, przecinamy i zsuwamy węzinę tarczycy, rozcinamy powięź nad tchawicą. Do jej wnętrza docieramy albo przez wycięte okienko, albo przez podłużne nacięcie. Wprowadzamy odpowiednią rurkę, sprawdzamy hemostazę, zamykamy ranę, zakładamy opatrunek, rurkę zaś tasiemką mocujemy do szyi (ryc. 3.6).
Alternatywą (na krótszą metę) jest konikopunkcja. Igłę z kaniulą (quicktrach) wprowadza się do krtani pomiędzy dolnym brzegiem chrząstki tarczowatej a górnym brzegiem chrząstki pierścieniowatej. Po osiągnięciu krtani kierujemy igłę w dół pod kątem 45° i wprowadzając głębiej kaniulę, równocześnie usuwamy igłę.
Rycina 3.6.
Tracheostomia.
Jest ważnym rękoczynem u osób, które uległy zakrztuszeniu (zadławieniu) większym kęsem pożywienia (a u dzieci także małym przedmiotem). Prowadzi to do zwężenia, a nawet całkowitego zamknięcia tchawicy lub oskrzela.
Usunięcie ciała obcego z dróg oddechowych
Jeśli pacjent nie wykaszle ciała obcego samodzielnie, możemy próbować mu pomóc. Chory stoi lub siedzi. Ustawiamy się za nim nieco do boku. Pochylamy tułów, i asekurując klatkę piersiową, wykonujemy do 5 uderzeń w okolicę międzyłopatkową, prowadząc rękę nieco ku górze.
Jeśli taki zabieg okaże się nieskuteczny, w tej samej pozycji wykonujemy energiczny ucisk nadbrzusza, również skierowany ku górze (jest to tzw. manewr Heimlicha). Tego drugiego rękoczynu nie wykonuje się u małych dzieci i u kobiet w ciąży. Małe dziecko układamy na przedramieniu głową w dół i wykonujemy uderzenia w okolicę międzyłopatkową. Procedurę tę powtarzamy. Konieczność wykonania interwencyjnej bronchoskopii jest w przypadkach niepowodzenia jedynym rozwiązaniem.
Jest najlepszym sposobem zmniejszenia bólu z powodu złamań żeber, niekiedy też stosuje się ją w łagodzeniu bólu po operacjach w nadbrzuszu. Obronne napięcie mięśni międzyżebrowych, spowodowane bólem złamanych żeber, jest czasem tak duże i rozległe, że może nawet sugerować objawy otrzewnowe. Sam chory stara się ograniczać oddychanie, często dłonią przytrzymuje okolicę złamania. Dawniej stosowano w tych sytuacjach bandaż elastyczny, czego i dziś domagają się pacjenci. Unieruchomienie w ten sposób klatki piersiowej jest jednak przyczyną zmniejszenia pojemności oddechowej płuc, a nawet niedodmy. Właściwe znieczulenie znosi niemal całkowicie ból, umożliwia ruchomość klatki piersiowej, co przeciwdziała niedodmie i jej powikłaniom.
Blokada międzyżebrowa
Po przygotowaniu pola igłę wraz ze strzykawką wprowadzamy lekko skośnie ku górze, kierując się na dolny brzeg żebra – przykręgowo lub w miejscu złamania. Osiągnąwszy brzeg żebra, nieco wycofujemy igłę i już prostopadle wprowadzamy w głąb, gdzie podajemy lek. Zwykle jest to 1% roztwór lignokainy lub bupiwakainy (działa do 6 godzin). Zabieg powtarzamy kolejno na wysokości wszystkich złamań.
Jest zabiegiem na krótko odbarczającym odmę, co pozwala spokojnie założyć dren, a także potwierdza rozpoznanie, stawiane niekiedy wyłącznie na podstawie badania klinicznego przy braku czasu na wykonanie obrazowania. W przypadku krwiaka opłucnej może też być zabiegiem leczącym (często zresztą kilkakrotnie powtarzanym).
Nakłucie klatki piersiowej
Najlepsze do tego celu są oryginalne igły, wyposażone w zastawkę chroniącą przed zasysaniem powietrza do klatki piersiowej. Przy ich braku do wykonania nakłucia wystarcza zwykła igła o średnicy 1,2 mm (u pacjentów szczególnie otyłych lub w przypadku rozedmy podskórnej konieczna może być dłuższa igła punkcyjna). Po odkażeniu skóry wprowadza się igłę w typowym miejscu, to jest w linii środkowoobojczykowej w II przestrzeni międzyżebrowej. Nakłuciu odmy towarzyszy świst wydobywającego się pod ciśnieniem powietrza, co z kolei jest wskazaniem do założenia drenu ssącego (ryc. 3.7).
Nakłucie diagnostyczne klatki piersiowej może być też wykonywane, żeby potwierdzić obecność krwiaka opłucnej. Po przygotowaniu pola wprowadzamy igłę połączoną przez miękki dren ze strzykawką o pojemności 50–100 ml, w najniższym możliwym punkcie po stronie urazu, na wysokości V–VI przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej tylnej lub łopatkowej. Najlepiej używać specjalnych zestawów z atraumatyczną igłą lub plastikową kaniulą, wprowadzaną do opłucnej na ostrej prowadnicy. W wyborze optymalnego miejsca nakłucia pomocne może być badanie USG. Igłę należy prowadzić po górnym brzegu żebra, co zapobiega uszkodzeniu pęczka naczyniowo-nerwowego. Wyznacznikiem wprowadzenia igły do opłucnej na odpowiednią głębokość jest pojawienie się w drenie krwi. Należy ją stopniowo odsysać, uważając, żeby nie rozszczelnić układu, gdyż może to spowodować przedostanie się powietrza do opłucnej. Szczelność układu uzyskuje się dzięki zamknięciu drenu jakimkolwiek zaciskiem, a w gotowych zestawach zapobiega temu specjalny zawór lub zastawka.
Jeśli objętość tak uzyskanej krwi nie przekroczy 300 ml, można na tym poprzestać, chociaż w sytuacji mnogich obrażeń ciała, zwłaszcza przy dużej liczbie złamanych żeber, bezpieczniej jest od razu założyć dren w miejscu nakłucia. Jeśli jednak nakłuciem uzyska się doraźnie wypływ ponad 1000 ml krwi, należy rozważyć wykonanie doraźnej torakotomii. Podobnie wskazanie do torakotomii powstanie po 2–3, najpóźniej 4 godzinach, jeśli drenaż będzie utrzymywał się stale na tym samym poziomie, czyli ponad 300 ml krwi, bez tendencji do zmniejszania.
Rycina 3.7.
Nakłucie odmy lewej opłucnej.