Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
jest u chorych z zatrzymaniem krążenia w mechanizmie częstoskurczu komorowego lub migotania komór (około 70% wszystkich przypadków nagłego („sercowego”) zatrzymania krążenia). Nie stosuje się jej natomiast w przypadkach asystolii lub rytmu bez tętna. U chorych z zachowanym przepływem krewi na obwód początkowo stosuje się farmakoterapię i „masaż” zatoki tętnicy szyjnej. Defibrylacja elektryczna jest wtedy stosowana w sytuacji, gdy typowe postępowanie zawodzi.
Defibrylacja elektryczna
Pacjenta układamy na wznak. Klękamy po jego prawej stronie. Elektrody przyklejamy na skórę pokrytą żelem (duże owłosienie należy wcześniej zgolić). Prawą elektrodę – zwykle po prawej stronie mostka poniżej obojczyka, a lewą – w 5. przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej środkowej. Defibrylator automatyczny odczytuje zapis EKG i komunikuje o celowości defibrylacji, a także wybiera energię.
Przed wykonaniem zabiegu sprawdzamy, czy nikt nie dotyka chorego, noszy itp., podajemy komendę „odsunąć się”. Zwykle stosuje się energię 360 J w przypadku defibrylatorów jednofazowych i 150–200 J w przypadku defibrylatorów dwufazowych. Po podaniu impulsu przystępujemy do uciskania klatki piersiowej (5 cykli po 30 uciśnięć i 2 wdechy) w ciągu 2 minut. Jeśli nadal nie ma akcji serca, powtarzamy defibrylację. W razie jej powrotu obserwujemy przez kilka minut zapis EKG i tętno na dużych naczyniach.
Wykonuje się je, aby wykluczyć lub odbarczyć tamponadę po urazach, a także w przypadkach wysiękowego zapalenia osierdzia.
Nakłucie osierdzia
W celu wykonania tego zabiegu zazwyczaj wystarcza osadzona na strzykawce (najlepiej o pojemności 50 ml) zwykła igła o średnicy 1,2 mm (u osób szczególnie otyłych lub w przypadku rozedmy podskórnej konieczna może być dłuższa igła punkcyjna). Po odkażeniu skóry igłę wprowadzamy w typowym miejscu, to jest tuż pod wyrostkiem mieczykowatym, i prowadzimy ją w głąb, pod kątem 45º do płaszczyzny czołowej i, pod tym samym kątem do płaszczyzny strzałkowej, w lewo. Po przebiciu skóry początkowo igła nie natrafia na opór i dochodzi aż do worka osierdziowego. Przebijamy go ostrożnie. Jeśli w strzykawce pojawi się krew, odsysamy ją. W zasadzie, u żywego człowieka, w worku osierdziowym nie może znajdować się więcej niż 50, 70, maksymalnie 100 ml krwi. Zaaspirowanie większej jej objętości, zwłaszcza przy braku poprawy parametrów hemodynamicznych, oznacza, że wkłuliśmy się do komory i igłę należy natychmiast wycofać.
Jeśli natomiast efektem nakłucia jest poprawa stanu chorego i zmniejszenie wypełnienia żył szyjnych, zabieg na tym kończymy. Jeśli przeprowadzenie torakotomii, z różnych przyczyn, będzie możliwe dopiero za kilkanaście–kilkadziesiąt minut, zaleca się pozostawienie igły jako zabezpieczenia na wypadek ponownego powstania tamponady. Należy pamiętać jednak o ryzyku związanym z uszkodzeniem serca czy naczyń wieńcowych ostrą igłą i konieczny jest tu ścisły nadzór i monitorowanie krążenia. Bezpieczniejsze w tym względzie wydaje się pozostawienie grubego wenflonu. Podczas zabiegu pomocne jest monitorowanie zapisu EKG, które w przypadku nakłucia mięśnia sercowego pokazuje zmianę zapisu.
Rozszerzeniem nakłucia diagnostycznego osierdzia jest okienkowa perikardiektomia, która polega na dotarciu do worka osierdziowego pod kontrolą wzroku, po odchyleniu ku górze wyrostka mieczykowatego mostka (ryc. 3.11).
Rycina 3.11.
Tamponada osierdzia; nakłucie.
Zatrzymanie krwotoku zewnętrznego uzyskuje się przez założenie na ranę opatrunku uciskowego (tamponada, silny ucisk opaską). Dobrze jest wcześniej na kilka minut ucisnąć ranę, ewentualnie zastosować środek hemostatyczny. Ranną kończynę należy unieść.
W razie utrzymywania się krwawienia należy dołożyć materiału opatrunkowego i zwiększyć ucisk. Wyjątkowo do uciśnięcia tętnicy może okazać się przydatna opaska uciskowa zakładana na udo lub ramię. Obecnie uważa się, że jedynym dopuszczalnym sposobem jest tu założenie mankietu aparatu do mierzenia ciśnienia z kontrolowanym uciskiem na poziomie 180–200 mm Hg. Cały ten zabieg potrzebny jest w SOR do przygotowania sali i zestawów operacyjnych.
W przypadku krwotoku z nosa tamponada polega na wprowadzeniu do kanału nosowego pasków gazy i mocnym ich upchnięciu. Jeśli taki zabieg nie jest skuteczny, wykonujemy tamponadę tylną.
Tamponada nosa
Do jamy nosowej wprowadzamy cienki drenik, tak żeby jego koniec ukazał się na tylnej ścianie gardła. Podciągamy go kleszczykami na zewnątrz i mocujemy do niego nitki tamponu Bellocqa odpowiednich rozmiarów. Pociągając za drenik, wsuwamy go do jamy gardła, uważając, by języczek i podniebienie miękkie nie wsunęły się wraz z tamponem do kanału nosa. Palcami wprowadzonymi do jamy ustnej dodatkowo wciskamy tampon do światła nosa, nitki naprężamy. Teraz zakładamy tamponadę przednią z gazy o odpowiedniej wielkości, którą mocujemy, związując na niej nitki tamponu. Ich końce obcinamy, natomiast nitki wystające z jamy ustnej pozostawiamy, żeby zapewnić możliwość usunięcia tamponu. Nitki mocujemy do twarzy, szyi i uszu.
Inne procedury
Zakłada się ją celem płukania żołądka, oceny treści żołądkowej, odsysania gromadzącej się tam treści. Zawsze zakłada się ją także u chorych operowanych w trybie nagłym.
Sonda Sengstakena-Blakemore’a bywa jeszcze stosowana do próby tymczasowego tamponowania krwotoku z żylaków przełyku.
Sonda Sengstakena–Blakemore’a
Sondę, najlepiej pokrytą na końcu żelem znieczulającym, wprowadzamy przez nos lub przez usta. Po osiągnięciu żołądka wypełniamy kolejno oba balony (najpierw żołądkowy, potem, po podciągnięciu sondy, przełykowy do ciśnienia 30–40 mm Hg. Na koniec obciążamy sondę linką z obciążeniem ok. 300 g („klasycznie” używano do tego butelki zawierającej 250 ml mannitolu!). Sondę można utrzymywać nie dłużej niż przez dobę. W razie potrzeby czas ten można wydłużyć, zwalniając ucisk na przełyk mniej więcej na 1–2 godziny.
Swego czasu stanowiło przełom w diagnostyce krwotoku do jamy brzusznej. Obecnie stosowane jest incydentalnie – u chorych bardzo otyłych, najedzonych, z rozedmą podskórną – a więc w sytuacjach, gdy badanie USG zawodzi.
Diagnostyczne nakłucie z płukaniem otrzewnej
Po umyciu i obłożeniu pola operacyjnego wykonujemy w sterylnych rękawiczkach znieczulenie nasiękowe w linii cięcia. Najchętniej wybierany jest dostęp w linii środkowej ciała, nad pępkiem, bądź po stronie lewej przy brzegu mięśnia prostego. Nacinamy skórę, docieramy do powięzi i też ją rozcinamy (dbając o dokładną hemostazę, aby krwawienie z rany nie zniekształciło później obrazu uzyskanego płynu). Mięśnie rozwarstwiamy na tępo i docieramy do otrzewnej. Za pomocą trokaru przebijamy ją i wprowadzamy do otrzewnej dren z kilkoma otworami na końcu. Przez dren wlewamy do jamy otrzewnej ok. 1000 ml soli fizjologicznej, wstrząsamy brzuch, żeby płyn się dobrze rozprowadził, a następnie go odsysamy. Płyn powinien być nadal przejrzysty. Podbarwienie krwią jest potwierdzeniem krwotoku. Jeśli płyn jest jasny, dren można pozostawić w ranie z myślą o powtórnym płukaniu. Modyfikacją tej techniki są nakłucia w czterech kwadrantach jamy brzusznej (ryc. 3.12).
Rycina 3.12.
Diagnostyczne płukanie otrzewnej (DPO).
Jest procedurą