Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
cewnika jego koniec pokrywamy żelem znieczulającym. Zabieg kończy wprowadzenie powietrza do balonika (ok. 20 ml) i podciągnięcie go. Cewnik łączymy z workiem zbierającym mocz i mocujemy do skóry.
Uważana jest za bezpieczniejszy niż cewnikowanie sposób odprowadzania moczu u chorych ze złamaniami miednicy. Wskazaniem może być także niemożność założenia cewnika – np. u chorych z przerostem prostaty.
Cystostomia
Pacjenta układamy na plecach. Przed zabiegiem oceniamy stopień wypełnienia pęcherza moczowego (zazwyczaj w badaniu USG). Aby bezpiecznie wytworzyć przetokę, pęcherz musi być dostatecznie wypełniony moczem. Po umyciu i obłożeniu pola operacyjnego, w sterylnych rękawiczkach znieczulamy skórę i tkankę podskórną. Cięcie przeprowadzamy w linii środkowej ciała 3–4 cm ponad spojeniem łonowym. Po nacięciu skóry wprowadzamy specjalny trokar z cewnikiem cystostomijnym. W zależności od modelu cystofixu cewnik cystostomijny utrzymuje się sam w pęcherzu za pomocą balonu, jak w cewniku Foleya, lub przyszywany jest do skóry pacjenta. Mocz odpływający cewnikiem cystostomijnym odprowadzamy do worka do zbiórki moczu. Zabieg kończymy założeniem opatrunku.
Jest wynikiem nadmiernych, bardzo silnych skurczów macicy. Może nastąpić nawet na ulicy. Największym zagrożeniem dla płodu jest wypadnięcie na podłoże, czemu towarzyszyć może zerwanie pępowiny i obrażenia jego ciała.
Poród nagły
W SOR należy ułożyć rodzącą w pozycji leżącej na wznak. Wzywamy na konsultację położnika, golimy włosy i odkażamy krocze, zakładamy wkłucie dożylne. Ukazującą się główkę asekurujemy w jej naturalnym obrocie, nacięcie krocza w tych przypadkach zwykle nie jest konieczne. Następnie asekurujemy kolejno barki. Urodzone dziecko kładziemy na brzuchu matki, pępowinę po kilku minutach podwiązujemy dwukrotnie i odcinamy. W tych sytuacjach krwawienie poporodowe może być większe niż zwykle, na co trzeba zareagować przetoczeniem płynów i podaniem oksytocyny. Urodzone dziecko należy odessać i obmyć, ocenić w skali APGAR, chronić przed utratą ciepła.
Procedurę tę dawniej wykonywano dość często, gdy trzeba było ocenić płyn mózgowo-rdzeniowy (np. pod kątem zawartości krwi, leukocytów, bakterii) oraz zmierzyć ciśnienie płynu. Dziś, stosowane u dorosłych tylko incydentalnie, wciąż jest rutynowo wykonywane u dzieci z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.
Nakłucie lędźwiowe
Obowiązują jałowe rękawiczki. Asysta układa chorego na boku z przygiętą głową wraz z piersiowym odcinkiem kręgosłupa i kończynami dolnymi zgiętymi w stawach biodrowych, tak aby uzyskać wygięcie odcinka lędźwiowego ku tyłowi. Po umyciu pola operacyjnego i obłożeniu go jałowymi kompresami, wprowadzamy w 2.–3. przestrzeni międzykręgowej igłę punkcyjną połączoną z wyskalowaną szklaną rurką. Trzeba dbać o to, żeby płyn mózgowo-rdzeniowy nie wypływał zbyt szybko. W tym celu można unieść rurkę lub ściskać drenik łączący ją z igłą. Po odczytaniu ciśnienia igłę usuwamy, zawartość rurki ewentualnie zatrzymujemy do badań. Zakładamy opatrunek.
Nakłucia stawów obwodowych wykonuje się w przypadkach stwierdzenia obecności płynu w stawie (najczęściej jest to krew po skręceniach, wysięk w przebiegu zapalenia stawu bądź treść ropna). Służą one do uzyskania płynu ze stawu, np. celem jego usunięcia, badania histologicznego czy bakteriologicznego. Nakłucia wykonuje się także wtedy, gdy trzeba podać lek do stawu. Najczęściej punktowanym stawem jest staw kolanowy. W każdym przypadku warunkiem powodzenia zabiegu jest dokładne umycie okolicy wkłucia i posłużenie się sterylnymi rękawiczkami. Punkty wkłucia igły pokazane są na rycinach 3.13–3.16.
Bezoperacyjne nastawianie złamań kości i zwichnięć stawów obwodowych oraz zakładanie opatrunków gipsowych i ortez jest chlebem powszednim SOR. W trakcie badania należy dokładnie ocenić stan ukrwienia i unerwienia obwodu kończyny.
Próbę nastawienia i unieruchomienia złamania podejmuje się często jako wstępne leczenie przed planowaną operacją (zwłaszcza gdy z innych przyczyn, takich jak wiek, schorzenia towarzyszące, pacjent wymaga pogłębionej diagnostyki lub przygotowania do zabiegu). Może to być również leczenie definitywne, szczególnie w „mniejszych” złamaniach, np. w niektórych złamaniach nasad dalszych kości przedramienia, złamaniach pojedynczych kostek i kości dłoni. Nastawienie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (nasiękowym), przewodowym, rzadziej ogólnym.
Rycina 3.13.
Nakłucie stawu barkowego.
Rycina 3.14.
Nakłucie stawu łokciowego.
Rycina 3.15.
Nakłucie stawu biodrowego.
Rycina 3.16.
Nakłucie kolana.
W niektórych przypadkach od unieruchomienia się odstępuje, np. w złamaniach szyjki kości udowej, gdzie ból jest niewielki, śródstawowa część szyjki jest bowiem pozbawiona okostnej. W innych przypadkach, zwłaszcza w złamaniach kończyn górnych, nierzadko wystarcza na początku chusta trójkątna. Na złamania otwarte nakłada się jałowy opatrunek. Zasadą jest stosowanie wyciągu w celu wyosiowania kończyny. Po założeniu opatrunku gipsowego lub ortezy pacjent powinien mieć wykonaną kontrolę ustawienia (rtg), a jeśli nie będzie przyjęty na oddział ortopedii, powinien na kilka godzin pozostać w SOR w celu obserwacji ukrwienia i unerwienia kończyny. Przed wypisem zaleca się rozcięcie gipsu. Chorych trzeba pouczyć, jak oszczędzać kończynę i utrzymywać ją w pozycji uniesionej, poinformować o terminie i miejscu kontroli oraz przepisać leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe.
W przypadku zwichnięć stawów obwodowych należy jak najszybciej je nastawić, ponieważ po pewnym czasie mięśnie ulegają obkurczeniu i nastawienie jest coraz trudniejsze, o ile nie niemożliwe. Tylko w przypadku zwichnięć nawykowych zabieg może odbywać się w niewielkiej analgezji, w znacznej większości konieczne jest normalne znieczulenie, a w przypadku zwichnięć stawów biodrowych – zwykle głębokie znieczulenie i zwiotczenie. Po nastawieniu staw należy odpowiednio unieruchomić (zwichnięcie otwarte trzeba opatrzeć lub zamknąć ranę chirurgicznie), a w przypadku planowanego wypisu, podobnie jak przy złamaniach, pozostawić chorych do kilkugodzinnej obserwacji. Szczegóły postępowania omówiono w rozdziale 6.8.
W przypadkach złamań miednicy, w zależności od ich skutków ogólnych (krwotok wewnętrzny), należy założyć jak najszybciej klamrę „C” lub skutecznie unieruchomić miednicę za pomocą specjalnego pasa bądź mocno związanych prześcieradeł.
W ten sposób zmniejsza się pojemność przestrzeni zaotrzewnowej, w której zmieści się dzięki temu mniej krwi. Jest to więc zabieg ratujący życie i umieszcza się go wśród najwyższych priorytetów operacyjnych. Zamiast klamry zastosować można zwinięte prześcieradła, których końce mocno się związuje. Nie są one jednak tak skuteczne jak klamra. Chorego należy ułożyć na desce ortopedycznej z nogami zgiętymi w stawach biodrowych i kolanowych.
Na desce należy również ułożyć chorego ze złamaniami kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego (z podparciem pod odcinkiem lędźwiowym) i zabezpieczyć go pasami – nie tylko wtedy, gdy po obrazowaniu okaże się, że wymaga on dalszego transportu. W tej czynności