Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
będzie wymagał drenażu. Dlatego najbardziej zalecanym dostępem jest V–VI przestrzeń międzyżebrowa w linii pachowej środkowej.
Po przygotowaniu pola operacyjnego i znieczuleniu skóry oraz planowanego toru wprowadzenia drenu wraz z opłucną ścienną, nacina się skórę na długości około 2 cm na wysokości dolnego brzegu żebra, nad którym planuje się wprowadzenie drenu.
Następnie za pomocą zakrzywionego pensa (a lepiej palcem) wytwarza się kanał w tkankach miękkich, kierując się ku górze, a w końcu przebijając opłucną. Taki przebieg kanału ułatwia jego szczelne zamknięcie po usunięciu drenu. Przed założeniem drenu dobrym nawykiem jest sprawdzenie palcem opłucnej, co zmniejsza ryzyko przypadkowego zranienia płuca w razie obecności jego zrostów z opłucną ścienną.
Dren wprowadza się, trzymając jego koniec między branżami narzędzia. Powinien on być gruby – ponad 30F – co umożliwia dobrą ewakuację krwiaka. Dobrze jest przedtem zaplanować głębokość włożenia drenu przez przyłożenie go do klatki piersiowej – zwłaszcza w przypadku odmy, gdy chcemy, by koniec drenu osiągnął szczyt płuca. Dostępne są dreny z prowadnicą w środku. Przez nacięcie, bez konieczności tunelizacji tkanek miękkich, wprowadza się prowadnicę wraz z drenem, kierując ją ku górze. Osiągnąwszy opłucną, ostrożnie cofa się prowadnicę, wsuwając równocześnie dren coraz głębiej.
Należy jednak pamiętać o większym ryzyku takiego sposobu zakładania drenu, związanym z możliwością uszkodzenia płuca z powodu braku kontroli palcem opłucnej lub zbyt forsownego i głębokiego wprowadzenia drenu „z wolnej ręki”.
U chorego z odmą prężną wprowadzeniu drenu towarzyszy syk uchodzącego pod ciśnieniem powietrza, a często z rany wydobywa się nieco krwi znajdującej się w jamie opłucnej. Wprowadzony dren należy szybko połączyć ze ssącym układem próżniowym o ujemnym ciśnieniu 15–25 cm H2O. Umocowanie drenu i zamknięcie rany skórnej kończy zabieg.
Możliwe jest również wprowadzenie drenu w linii pachowej przedniej, pod brzegiem mięśnia piersiowego większego, zwykle w 3. lub w 4. przestrzeni międzyżebrowej. W tym celu układamy pacjenta na zdrowym boku, podkładając pod plecy po stronie odmy wałek, a kończynę odwodząc nad głowę. W sposób opisany poprzednio wprowadzamy dren.
Dostęp ten stosuje się w przypadkach, gdy problemem jest odma zamknięta, zwłaszcza samoistna, nie stwierdza się natomiast krwiaka opłucnej, a prawdopodobieństwo jego powstania jest niewielkie. Takie umiejscowienie drenu jest dla pacjenta bardziej komfortowe. Bywa, że skuteczny drenaż odmy i usunięcie krwiaka umożliwia dopiero założenie dwu drenów: w kierunku szczytu płuca i ku jego podstawie (ryc. 3.8).
Rycina 3.8.
Drenaż odmy prawej opłucnej.
Układ krążenia
W warunkach SOR chorzy są najczęściej w stanie zagrożenia życia, zgłaszający się po zdarzeniu. W odróżnieniu od zwykłego wenflonu, który wymaga usunięcia po kilku dniach, wkłucie centralne może pozostawać w żyle kilka tygodni, a nawet miesięcy, co jest przydatne przy długotrwałej konieczności podawania płynów i leków dożylnych.
Wkłucie centralne w warunkach SOR zakłada się stosunkowo rzadko.
Wskazania do wkłucia centralnego w SOR są następujące:
» brak możliwości wkłucia do żył obwodowych,
» przewidywana długotrwała terapia dożylna,
» konieczność agresywnej płynoterapii,
» pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego,
» konieczność stymulacji serca elektrodą endokawitarną – jako śluza naczyniowa,
» wstrząs hipowolemiczny, wstrząs kardiogenny, stan po reanimacji.
Powikłania w trakcie zakładania wkłucia centralnego:
» powstanie odmy opłucnowej lub rozedmy podskórnej,
» pojawienie się płynu w jamie opłucnowej,
» zator powietrzny,
» nakłucie tętnicy, krwiak, krwotok (zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami układu krzepnięcia), nakłucie przewodu piersiowego,
» uszkodzenie nerwu lub splotu nerwowego w pobliżu miejsca zakładania wkłucia,
» uszkodzenie ściany naczynia (np. rozwarstwienie),
» uszkodzenie ściany serca, tamponada serca, zaburzenia rytmu serca,
» nieprawidłowe umiejscowienie kaniuli.
Wkłucie centralne
Chorego układamy w pozycji Trendelenburga, co ma zapobiec zatorowi powietrznemu. Przygotowanie pola operacyjnego: dwukrotne mycie antyseptykiem, obłożenie kompresami. Operujący powinni być w masce, czapce, jałowych rękawiczkach.
Żyłę szyjną wewnętrzną osiągamy, wprowadzając igłę w szczycie trójkątnego zagłębienia na szyi, położonego pomiędzy mostkową i obojczykową głową mięśnia sutkowo-mostkowo-obojczykowego, w linii przebiegającej od ucha do przyśrodkowego końca obojczyka.
Żyłę podobojczykową osiągamy, wprowadzając igłę tuż poniżej obojczyka, na wysokości granicy 1/3 przyśrodkowej i środkowej, i prowadząc ją nieco w głąb i dogłowowo, w kierunku wcięcia mostka. W identyfikacji właściwego miejsca pomocne jest zastosowanie ultrasonografii.
Igłę w trakcie wprowadzania należy stale delikatnie aspirować, by uchwycić moment nakłucia żyły. Umocowanie igły, opatrunek, kontrolę osłuchową płuca i kontrolę położenia igły pokazano na rycinie 3.9.
Rycina 3.9.
Dostęp do prawej żyły szyjnej wewnętrznej.
Jest alternatywą wkłucia centralnego. Najczęściej uzyskuje się dostęp do żyły odpiszczelowej – na wysokości kostki (krótkie – ok. 2 cm – nacięcie skóry wykonuje się 1 cm do przodu i powyżej kostki przyśrodkowej) lub do żyły udowej – w pachwinie.
Jest także alternatywą wkłucia centralnego, prostszą, niż poprzednia – stosowaną w razie niemożności uzyskania dostępu dożylnego. Obecnie najczęściej używa się igły automatycznej. Pole myje się i obkłada kompresami. Potrzebne są jałowe rękawiczki. Najczęściej wprowadzamy aparat do bliższego końca kości piszczelowej przyśrodkowo od guzowatości kości piszczelowej. Drugim często używanym punktem jest rękojeść mostka. Prawidłowo wprowadzona igła twardo się blokuje, znika opór kości, podczas aspiracji pojawia się w igle szpik kostny. Zabieg kończy się opatrunkiem. Dostęp doszpikowy często może być wskazany u dzieci – z powodu możliwych problemów z dostępem dożylnym.
Jest podstawową techniką resuscytacji krążeniowo-oddechowej. W znacznej części przypadków poprzedza ono defibrylację, a w części przypadków jest jedyną możliwą metodą.
Uciskanie klatki piersiowej
Po stwierdzeniu braku oddechu i braku tętna na dużych naczyniach pacjenta układamy na plecach. Klękamy z prawej strony. Układamy ręce jedna na drugiej, splatając palce. Rytmicznie, w tempie około 100 razy na minutę, wykonujemy uciśnięcia na granicy 1/3 dolnej i środkowej części mostka na głębokość 6 cm (u dzieci uciskanie wykonuje się palcami na głębokość 3–4 cm).
Po 30 uciśnięciach