Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
nie powinien być zmieniany.
Zakładanie wyciągów ostrych jest jedną z rzadziej wykonywanych w SOR procedur. Niemniej jednak może okazać się konieczne, zwłaszcza w sytuacji, gdy chory wymaga transportu do innego szpitala, lub też dłużej będzie oczekiwał na miejsce i zabieg. W wielu szpitalach wydzielony jest jedynie pododdział ortopedyczny, często na dyżurze nie ma więc ortopedy. Założenie wyciągu zmniejsza ból i znosi ryzyko przebicia się ostrych końców odłamów kostnych przez skórę. Najczęściej zakłada się go przez guz piętowy, na wysokości guzowatości kości piszczelowej i nieco powyżej dalszej nasady kości udowej. We wszystkich przypadkach pole operacyjne powinno być umyte i obłożone kompresami (z obu stron!), operator powinien używać sterylnych rękawiczek. Znieczulenie nasiękowe wykonujemy w linii wprowadzenia drutu. Po obu stronach zakładamy opatrunek, drut mocujemy w ramionach klamry, którą następnie stosownie się obciąża. Wyciąg czaszkowy natomiast zakłada się w sali operacyjnej.
Zaopatrywanie „spraw” ropnych. Większość przypadków, dotyczących skóry i tkanki podskórnej, zaopatruje się definitywnie w SOR. Do tej grupy należą zastrzał, zanokcica, ropowica, ropnie powierzchowne, czyraki itp. Ropnie w jamach ciała natomiast są domeną działalności chirurgów w warunkach sali operacyjnej, a zatem po zdiagnozowaniu chorzy ci wymagają przyjęcia do szpitala. Podobnie traktuje się ropniaki, choć pierwsze nakłucie i odbarczenie ropniaka opłucnej nierzadko odbywa się w SOR.
Zaopatrywanie ran, niezależnie od ich etiologii i rodzaju, w większości przypadków sprowadza się do sakramentalnego opisu zabiegu: wycięcie (wraz z dnem), kontrola rany (krwawienie, ważne struktury) i zszycia oraz opatrunku. Znakomitą też większość ran da się zaopatrzyć w znieczuleniu nasiękowym. Po zabiegu, jeśli rana znajduje się na kończynie, kończynę tę unieruchamiamy i zawsze wdrażamy profilaktykę przeciwtężcową. Niektóre rany wymagają jednak wielogodzinnych operacji (ryc. 3.17).
W zależności od umiejscowienia rany występują pewne odmienności w jej zaopatrywaniu.
Rycina 3.17.
Chirurgia ręki.
RANA GŁOWY
wycięcie brzegów • kontrola kości w dnie • hemostaza • szwy warstwowe
RANA KLATKI PIERSIOWEJ
wycięcie • hemostaza • zszycie bez kontroli; w przypadku odmy dren z typowego dostępu, a nie przez ranę
RANA BRZUCHA
wycięcie • hemostaza • kontrola ciągłości otrzewnej • dren • zszycie warstwowe
RANY TWARZY, RĘKI
zszycie bez wycinania
POZOSTAŁE
wycięcie wraz z dnem • hemostaza • kontrola • zszycie warstwowe
Szycie rany
Do szycia w warunkach SOR kwalifikuje się w trybie doraźnym chorych, u których stwierdza się rany powłok niepowikłane uszkodzeniami ważnych struktur (jak nerwy) oraz nieprzenikające do jam ciała. Rany powinny być zaopatrzone doraźnie, a zwłoka może wynikać jedynie z konieczności przeprowadzenia pilniejszej diagnostyki bądź z konieczności stabilizacji stanu hemodynamicznego chorego. W takiej sytuacji czasowo zabezpieczamy ranę sterylnym opatrunkiem uciskowym.
Chorego układamy w pozycji bezpiecznej, ale umożliwiającej wygodny dostęp do rany. Przygotowanie pola operacyjnego: dwukrotnie myjemy okolicę rany dodeseptem barwionym. W przypadku skóry owłosionej konieczne jest ogolenie włosów. Rany silnie zabrudzone należy przed myciem chirurgicznym dokładnie zmyć wodą z mydłem i wypłukać. Obkładamy jałowymi serwetami spiętymi zapinkami Backhausa. Przeprowadzamy znieczulenie nasiękowe skóry 1% lignokainą (10–15 ml).
Wykonujemy wycięcie brzegów i w miarę możliwości dna rany, a w przypadku ran szarpanych – także rozcięcie (nie dotyczy ran twarzy i rąk). Kontrolujemy dno rany w poszukiwaniu uszkodzeń ważnych struktur tkankowych (ścięgna, naczynia, nerwy), hemostaza. Odnalezione uszkodzone struktury, takie jak ścięgna czy mięśnie, należy zszyć (szwy wchłanialne, np. Dexon 0–2/0), drobne naczynia można podwiązać lub skoagulować. Stosujemy warstwowe szycie powłok (tkanki podskórne – Dexon 0–2/0, skóra – szwy niewchłanialne, np. Monocryl 0–2/0 lub Nylon 0–2/0). W przypadku ran głębszych lub silnie zabrudzonych pozostawiamy dren do ssania. Zakładamy opatrunek jałowy. W przypadku ran kończyn zwykle zakłada się unieruchomienie. W każdym przypadku obowiązuje profilaktyka przeciwtężcowa.
Ciało obce wbite do skóry i tkanki podskórnej (lub głębiej) lokalizuje się w badaniu rtg lub USG. Ostrożnie manipulując narzędziami, by go nie przesunąć, dociera się do niego i usuwa. Zabieg kończymy opatrunkiem i wdrożeniem profilaktyki przeciwtężcowej.
W przypadku urazu oka chorzy najczęściej zgłaszają się po zdarzeniu samodzielnie, kiedy podejmowane przez nich próby się nie powiodły. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu i badania klinicznego. Objawem dominującym jest ból, łzawienie i zaczerwienienie spojówek.
Usunięcie ciała obcego z oka
Chorego układamy w pozycji na wznak. Wywijamy powiekę górną za pomocą specjalnej pałeczki, a przy jej braku – innym narzędziem (np. igłą z kulką) lub nawet zapałką. Obficie płuczemy oko wodą o temperaturze 25–30 stopni. Po płukaniu polecamy choremu mruganie, w wyniku tego ciało obce może samo wypłynąć.
Jeśli ciało obce nie wypłynęło, najlepiej dobrze je uwidocznić w świetle zogniskowanym bocznym i usunąć rogiem gazika, nasączonego 0,9% roztworem soli. Jeśli jest wbite do rogówki, trzeba znieczulić worek spojówkowy 0,5% roztworem Alcaine. Ciało obce należy wydobyć za pomocą jednorazowej igły do wstrzyknięć. Głowa chorego musi być dokładnie ufiksowana, np. dotykać fotela lub ściany. Mały palec ręki, w której trzymana jest igła, musi być wsparty na twarzy chorego, co zabezpiecza przed przebiciem gałki ocznej w przypadku gwałtownego, niekontrolowanego ruchu głowy pacjenta do przodu. Igła musi być ustawiona stycznie (nigdy prostopadle!) do powierzchni rogówki. Po usunięciu ciała obcego podajemy do worka spojówkowego krople lub maść antybiotykową i zasłaniamy oko jałowym opatrunkiem. Opatrunek powinien być zabezpieczony metalową kratką zasłaniającą oko.
Procedury damage control opisano dla sytuacji szczególnie dramatycznych (zatrzymanie krążenia, zanikające tętno). Niektórzy autorzy zalecają nawet wykonywanie torakotomii ratunkowej i zakładanie klamry C na miejscu zdarzenia lub w czasie transportu.
Podczas wszystkich procedur wykonywanych w SOR, zarówno tych interwencyjnych, jak i diagnostycznych, należy dbać o ochronę chorego przed utratą ciepła (podgrzane płyny, koce i materace) oraz monitorować podstawowe funkcje życiowe (tętno, oddech, GCS, ciepłota, diureza godzinowa, EKG, kapnografia). Wszystkie procedury pacjent powinien przechodzić na tych samych noszach (wózku).
Torakotomia ratunkowa
Do zabiegu w trybie natychmiastowym kwalifikuje się chorych po urazie przenikającym klatki piersiowej (ranie kłutej lub postrzałowej z broni krótkiej) z objawami głębokiego, niekontrolowalnego wstrząsu. Spośród tych, którzy przeżyli sam uraz (przeżywa zaledwie co dziesiąty), 85% dociera do szpitala w stanie agonalnym lub destabilizacji krążeniowej. Konieczność wkroczenia operacyjnego w ciągu kilku minut od przyjęcia wymusza ominięcie procedur standardowego mycia i obłożenia pola operacyjnego, jak też mycia rąk zespołu operacyjnego.
Znieczulenie