Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
usta. Potem wolno wsuwamy w głąb, oglądając ściany przewodu pokarmowego. W przypadku krwawienia dokładnie wypłukuje się i odsysa treść żołądkową, a następnie koaguluje krwawiące naczynie. Można też zamknąć gumkami krwawiące żylaki przełyku. Czasem pobiera się wycinki tkanki i materiał komórkowy do badania mikroskopowego (cytologicznego, histopatologicznego) i/lub bakteriologicznego.
Gastroskopia pozwala na lokalizację i ustalenie źródła krwawienia oraz podjęcie próby jego zatrzymania. W przełyku takim źródłem mogą być żylaki i zespół Mallory’ego–Weissa, w żołądku – krwotoczne zapalenie błony śluzowej, wrzód żołądka lub nowotwór. Po wypłukaniu zalegającej tam treści opanowanie krwawienia następuje za pomocą:
» ostrzykiwania krwawiącego miejsca (najczęściej 1 : 10 tys. roztwór adrenaliny, sól fizjologiczna lub stężona),
» koagulacji (termiczna, elektryczna),
» bezpośredniego zamknięcia naczynia (klipsy hemostatyczne, pętle endoskopowe, zwykłe lub gumowe (żylaki przełyku), podwiązki.
Gastroskopia stwarza również możliwość usunięcia ciała obcego z przełyku lub żołądka.
Przeciwwskazaniem do gastroskopii jest brak współpracy chorego oraz podejrzenie przedziurawienia ściany przewodu pokarmowego (ryc. 3.18–3.24).
Rycina 3.18.
Zespół Mallory’ego–Weissa.
a)
b)
c)
Rycina 3.19.
Endoskopia: a) wrzód żołądka, b) wrzód dwunastnicy, c) gastritis haemorrhagica.
Rycina 3.20.
Zespół Mallory’ego–Weissa.
Rycina 3.21.
Krwawiące owrzodzenie żołądka.
Rycina 3.22.
Krwawiące owrzodzenie żołądka.
Rycina 3.23.
Krwawiący nowotwór żołądka.
Rycina 3.24.
Gastritis haemorrhagica.
W SOR anoskopia jest wykorzystywana do opanowania krwawienia z żylaków odbytu.
W przypadku krwotoku z wyższych odcinków jelita grubego stosuje się kolonoskopię. Przyczyną krwawienia najczęściej jest uchyłkowatość jelita grubego oraz nowotwory. I tu pacjent wcześniej wymaga stabilizacji krążeniowej, a także opróżnienia jelita z zalegających tam mas kałowych. Metody zatrzymania krwawienia są podobne. Czasem kolonoskopii wymaga konieczność usunięcia ciała obcego.
Przeciwwskazaniem do zabiegu jest brak współpracy ze strony chorego oraz objawy przedziurawienia uchyłków.
3.5. Obrazowanie w SOR
Wstęp
TADEUSZ J. POPIELA
Diagnostyka obrazowa jest jednym z kluczowych elementów postępowania z chorym w SOR. W celu umożliwienia maksymalnego wykorzystania jej możliwości niezbędna jest taka lokalizacja w pobliżu SOR, aby sprzęt i personel Zakładu Ratunkowej Diagnostyki Obrazowej (ZRDO) mogli jak najszybciej zapewnić skuteczną pomoc dla pacjenta w stanie nagłym.
Liczba pacjentów z obrażeniami ciągle wzrasta. Zależy to szczególnie od wzrostu liczby wypadków drogowych, które wymagają pomocy w SOR. Diagnostyka u tych chorych polega często na równoczesnym badaniu kilku obszarów anatomicznych i narządów, co wymaga z kolei współpracy kilku specjalistów. Trzeba też pamiętać, że pacjenci ci oczekują na otrzymanie natychmiastowej diagnozy, co w konsekwencji często prowadzi do przyjęcia na oddział szpitalny. To dlatego pacjenci z SOR często stanowią od 40% do 70% wszystkich przyjęć do szpitala.
Od dawna wiadomo, że jeśli badania diagnostyczne, a co za tym idzie – właściwa ocena możliwości terapeutycznych odbędzie się w ciągu pierwszych godzin po urazie (złote godziny), szanse pacjenta na przeżycie znacznie wzrastają. Obowiązkowe jest więc w ramach ZRDO posiadanie tylu aparatów diagnostycznych, aby można było zaspokoić rosnące pod tym względem wymagania SOR. Aparaty te powinny być z jednej strony wyposażone w nowoczesne rozwiązania technologiczne, umożliwiające szybkie otrzymywanie dobrych jakościowo obrazów diagnostycznych, nawet u chorych niewspółpracujących, a z drugiej – zapewniające łatwość obsługi i – mimo dużego obciążenia liczbą badań – wysoką bezawaryjność.
Uważa się, że na minimalnym wyposażeniu ZRDO powinny znaleźć się przynajmniej dwa cyfrowe aparaty rentgenowskie, co umożliwia bezpośrednie przesłanie obrazów do SOR, jeden stacjonarny cyfrowy aparat USG, jeden przenośny aparat USG do badania „przy łóżku chorego” oraz jeden wielorzędowy tomograf komputerowy (TK).
Wysokopolowy aparat MR (co najmniej 1,5T) i cyfrowy aparat angiograficzny powinny być dostępne dla chorych z SOR przez 7 dni w tygodniu, 24 godziny na dobę i usytuowane na tyle blisko, aby korzystanie z nich nie wymagało użycia sanitarnego transportu medycznego.
Ultrasonografia
PIOTR BUDZYŃSKI, PIOTR OBTUŁOWICZ
PROCEDURY ULTRASONOGRAFICZNE NFZ
Ultrasonografia przyłóżkowa jest z reguły pierwszym i jednocześnie orientacyjnym badaniem pozwalającym skrócić czas postawienia rozpoznania, dostarcza informacji o mechanizmach warunkujących ciężki stan pacjenta, a także służy do monitorowania parametrów stanu chorego. Jest badaniem tanim, możliwym do wykonania przyłóżkowo, bezpiecznym dla pacjenta (pacjent nie jest narażony na działanie promieniowania jonizującego), jego zastosowanie nie wiąże się z ryzykiem powikłań. Ograniczeniami tego badania są doświadczenie lekarza badającego, możliwość orientacyjnej oceny stanu pacjenta.
W badaniach ultrasonograficznych w stanach zagrożenia życia wykorzystuje się najczęściej głowice: sektorowe, liniowe i typu convex (standardowe i tzw. micro-convex):
» głowica sektorowa – częstotliwość emitowanych fal ultradźwiękowych: 1–5 MHz, głównie stosowana do oceny echokardiograficznej,
» głowica liniowa – częstotliwość emitowanych fal ultradźwiękowych: 3–12 MHz – ocena struktur płytko położonych – wykorzystywana w badaniu ultrasonograficznym piersi i tarczycy, w badaniu przepływów naczyniowych,
» głowica typu convex – częstotliwość emitowanych fal ultradźwiękowych: 1–5 MHz (typowo 3,5–5 MHz) zazwyczaj wykorzystywana w badaniach jamy brzusznej i miednicy oraz płuc (micro-convex).
Ultrasonografia wykorzystuje w diagnostyce obrazowej zjawisko różnej prędkości rozchodzenia się, rozpraszania i odbicia fali ultradźwiękowej na granicy tkanek o różnej gęstości. Głowica ultradźwiękowa wytwarza