Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
przyczynami PEA są:
» tamponada,
» hipowolemia,
» ostra dysfunkcja mięśnia sercowego.
Przezczaszkowe, dopplerowskie badanie ultrasonograficzne TCD (transcranial Doppler) wykonywane jest 3 sposobami:
» z dostępu przez okienko przezskroniowe – z przyłożenia głowicy do przodu i powyżej otworu słuchowego zewnętrznego – możliwość oceny dystalnych odcinków tętnic szyjnych wewnętrznych w odcinkach wewnątrzczaszkowych oraz tętnic środkowych mózgu i początkowych odcinków tętnic przednich mózgu,
» z dostępu przez otwór podpotyliczny – z przyłożenia w okolicy podpotylicznej w linii pośrodkowej – ocena tętnic kręgowych w okolicy kręgu szczytowego i otworu wielkiego,
» z dostępu oczodołowego – z przyłożenia przez gałkę oczną – ocena częściowych odcinków tętnic przednich mózgu (ryzyko uszkodzenia siatkówki oka wiązką ultradźwięków).
Wybrane zastosowania kliniczne TCD:
» monitorowanie trombolizy po ostrym zamknięciu tętnicy środkowej mózgu MCA,
» wykrywanie i monitorowanie skurczu naczyniowego po urazowym krwawieniu podpajęczynówkowym SAH,
» wykrywanie objawów mikrozatorowości,
» monitorowanie podczas zabiegów endartektomii tętnic szyjnych i po pomostowaniu aortalno-wieńcowym CABG,
» ocena zaburzeń hemodynamicznych krążenia mózgowego w ciężkich schorzeniach zewnątrzczaszkowych odcinków tętnicy szyjnej wewnętrznej ICA,
» ocena zmian okluzyjnych tętnic wewnątrzczaszkowych w okolicy zbiornika podstawy mózgu.
Przezoczodołowa ultrasonograficzna ocena średnicy osłonki nerwu wzrokowego jest metodą diagnostyczną służącą wykrywaniu i monitorowaniu podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego. Jest to metoda szybka, nieinwazyjna, możliwa do wykonania przyłóżkowego.
Osłonka nerwu wzrokowego jest wypustką opony mózgowo-rdzeniowej. Poszerzenie jej średnicy u pacjenta z EICP może być opóźnione do kilku godzin od początkowego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Prawidłowa średnica osłonki nerwu wzrokowego powinna wynosić do 5 mm, wyższe wartości średnicy sugerują podwyższone ciśnienie śródczaszkowe.
Zdjęcia przeglądowe rtg
LESZEK BRONGEL
PROCEDURY RADIOLOGICZNE NFZ
Przez lata podstawową metodą diagnostyki obrazowej były zdjęcia przeglądowe. Uzupełnione badaniami kontrastowymi stanowiły potężny oręż w walce o rozpoznanie wszystkich obrażeń (a także wielu schorzeń) i właściwe ich leczenie. Z czasem, w miarę rozwoju innych metod obrazowania, traciły na znaczeniu zarówno przez większą przydatność innych metod, jak i przez wysokie dawki pochłaniane przez chorych w sytuacji np. mnogich obrażeń ciała.
I tak zdjęć czaszki praktycznie w ogóle się nie wykonuje, zdjęcia kręgosłupa z kolei wykonywane są jedynie na najniższym poziomie POZ. Jedne i drugie z powodzeniem zastąpiła tomografia komputerowa, przynosząca znacznie więcej informacji. W SOR zdjęcia kręgosłupa wykonywane są jedynie w przypadku schorzeń przewlekłych, gdy pacjent z bólami kręgosłupa trafi tam zamiast do POZ.
Podstawowym narzędziem diagnostycznym pozostają natomiast zdjęcia przeglądowe w obrażeniach miednicy i kończyn (ryc. 3.27–3.29), a także w incydentalnych w SOR nagłych, ostrych bólach kończyn. W takich przypadkach powinny być one wykonywane w projekcjach PA i bocznych, jeśli chodzi o kości długie i miednicę, a w projekcjach PA i osiowych, jeśli chodzi o stawy ramienno-łopatkowy i biodrowy. Zdjęcie osiowe zastępuje także projekcję PA w przypadkach obrażeń pięty. Niekiedy przydatne są zdjęcia skośne (kręgosłup lędźwiowy, kość łódeczkowata, żebra).
Rycina 3.27.
Rtg przeglądowe: złamania miednicy.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
Rycina 3.28.
Rtg przeglądowe: a) złamanie kości ramieniowej, b) złamanie kości udowej, c) złamanie kości przedramienia, d) złamanie kości udowej e) złamanie kości ramieniowej, f) złamanie kości piszczelowej.
a)
b)
c)
d)
Rycina 3.29.
Rtg przeglądowe: a) zwichnięcie stawu barkowego, b) zwichnięcie stawu łokciowego, c) zwichnięcie stawu kolanowego, d) zwichnięcie stawu biodrowego.
Cennym narzędziem pozostają także zdjęcia klatki piersiowej (ryc. 3.30. i 3.31). Należy zwrócić uwagę na pozycję pacjenta, w jakiej jest wykonywane zdjęcie, różna będzie bowiem interpretacja zdjęć w pozycji pionowej i poziomej chorego. Badanie to rozstrzyga o rozpoznaniu niemal wszystkich uszkodzeń, zarówno ściany, jak i narządów wewnętrznych, i powinno być wykonane w przypadkach urazowych najszybciej, jak to możliwe, u chorych w ciężkim stanie także na sali operacyjnej czy w OIT.
Badanie radiologiczne klatki piersiowej niezbędne jest u wszystkich chorych po urazie. Pozwala ono potwierdzić rozpoznanie odmy (powietrze w jamie opłucnej i brak rysunku naczyniowego płuca). W przypadku odmy płaszczowej powietrze obecne jest zwykle u góry i w bocznej części klatki piersiowej, podczas gdy przyśrodkowo widoczny zwykle jest cień unaczynionego, częściowo powietrznego płuca. Przemieszczenie śródpiersia na zdrową stronę wystąpić może u pacjentów z odmą prężną. Rozpoznanie odmy nie budzi na ogół wątpliwości, choć może ono być niełatwe przy współistnieniu rozedmy podskórnej, kiedy pęcherzyki gazu w powłokach zacierają cały obraz, a także przy obecności rozległych zrostów w jamie opłucnej powodujących nietypową lokalizację powietrza. W sytuacji, gdy stan chorego na to pozwala, wykonanie zdjęcia w pozycji bocznej ułatwi dokładniejszą lokalizację niewielkiej komory odmowej.
Rycina 3.30.
Rtg przeglądowe: odma opłucnej.
Rycina 3.31.
Rtg przeglądowe: krwiak opłucnej.
Objawem radiologicznym krwiaka opłucnej jest stwierdzenie poziomu płynu (w pozycji stojącej lub siedzącej chorego) oraz równomiernego zwykle zacienienia całego pola płucnego (w pozycji leżącej).
Cień