Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
tzw. metody bezprzyrządowe. Są to metody suchej chemii (immunochromatograficzne), zwykle w postaci pasków testowych o różnorodnej strukturze, oparte na reakcjach między oznaczanym analitem a odczynnikami, których wytworzony produkt oceniany jest metodą wzrokową bez żadnej aparatury pomiarowej. Takie testy służą np. do przesiewowych badań toksykologicznych – wykrywania leków i narkotyków i/lub ich metabolitów w moczu bądź ślinie. Wyniki uzyskane metodami bezprzyrządowymi mają charakter orientacyjny i muszą być potwierdzane oznaczeniami wykonanymi w laboratorium.
Metodyka badań wykonywanych w trybie POCT jest taka sama, jak wykorzystywana w medycznych laboratoriach diagnostycznych. Różnice dotyczą aparatury, fazy przed- i poanalitycznej, personelu wykonującego badania, a także kontroli jakości wykonywanych analiz. Zgodność metodyki i technik pomiarowych stosowanych w badaniach wykonywanych w trybie POCT i w laboratorium diagnostycznym jest istotna dla harmonizacji wyników tych badań ze sobą.
Organizacja i zarządzanie badaniami POCT
Źródłowym europejskim dokumentem opisującym organizację i zarządzanie badaniami w trybie POCT jest norma EN ISO 22870: 2006 „Badania w miejscu opieki nad pacjentem. Wymagania dotyczące jakości i kompetencji”, która od 2007 roku ma status Polskiej Normy (PN-EN ISO 22870: 2007). Zgodnie z zapisami tej normy, jak również polskimi rekomendacjami, szpital wdrażający system POCT powinien powołać wielodyscyplinarny zespół ds. POCT, w skład którego wchodzą:
» kierownik medycznego laboratorium diagnostycznego (przewodniczący zespołu),
» przedstawiciel personelu lekarskiego,
» przedstawiciel personelu pielęgniarskiego,
» przedstawiciel administracji szpitala,
» przedstawiciel działu informatyki,
» powołany koordynator POCT.
W szpitalu, placówce ochrony zdrowia zajmującej się medycyną naprawczą, większość badań POCT to badania pilne wykonywane w stanach nagłych. Można wyróżnić następujące panele badań wykonywanych w trybie POCT w poszczególnych jednostkach szpitala:
» szpitalny oddział ratunkowy: parametry krytyczne, markery sercowe, D-dimer, CRP, β-hCG, prokalcytonina, serologiczne markery zakażeń (grypa, HIV),
» oddział intensywnej terapii: parametry krytyczne, CRP, prokalcytonina, kreatynina, tromboelastometria,
» blok operacyjny: parametry krytyczne, badania układu krzepnięcia,
» oddział kardiologii interwencyjnej: markery sercowe, ACT (aktywowany czas krzepnięcia),
» oddział noworodkowy i intensywnej terapii noworodka: parametry krytyczne, przezskórne monitorowanie gazów krwi, bilirubina, glikemia,
» zespół komór hiperbarycznych: przezskórne monitorowanie gazów krwi, oksymetria.
Wykonywanie innych badań w trybie pilnym lub POCT zależy od profilu szpitala i prowadzonej w nim ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. Należą do nich np.:
» dobowe profile glikemii i oznaczanie HbA1c u chorych na cukrzycę,
» badanie czasu protrombinowego u pacjentów leczonych antagonistami witaminy K,
» oznaczanie niektórych hormonów,
» oznaczanie markerów nowotworowych.
Należy podkreślić, że badania wykonywane w trybie POCT nie przestają być badaniami laboratoryjnymi. Nadzór laboratorium nad systemem POCT (kierownik zespołu ds. POCT, koordynator POCT) oznacza, że w kategoriach kontroli jakości analizatory POCT powinny być traktowane tak samo jak analizatory w laboratorium. Badania w ramach wewnętrznej kontroli jakości mogą być wykonywane automatycznie albo przez operatorów sprzętu lub koordynatora POCT.
Dokładność i precyzja badań wykonywanych w trybie POCT powinny być takie same jak jakość analityczna badań wykonywanych w laboratorium, lub przynajmniej do niej zbliżone. Jest to wstępny warunek harmonizacji (porównywalności) wyników badań wykonywanych w obu miejscach, co w przypadku pacjentów hospitalizowanych jest bardzo częste.
Pilne badania laboratoryjne, niezależnie od organizacji ich wykonywania, są istotnym, często kluczowym elementem diagnostyki stanów nagłych. Rozwój metodyki i aparatury, rozwiązań organizacyjnych i informatyzacji badań w trybie POCT przyczynia się do poprawy jakości tej diagnostyki, a przez to do zwiększenia skuteczności leczenia i bezpieczeństwa pacjentów.
3.4. Endoskopia w SOR
MARCIN STRZAŁKA, LESZEK BRONGEL
PROCEDURY ENDOSKOPOWE NFZ
Laryngoskopia
W SOR metoda ta głównie używana jest w czasie intubacji. Pozwala w większości przypadków (skala Mallampatiego 1–3, w czwartym stopniu nie zawsze udaje się uwidocznić wejście do krtani) na intubację chorego pod kontrolą wzroku, zapewniając prawidłowe wprowadzenie rurki intubacyjnej do tchawicy (patrz też podrozdział 3.2).
W szczególnie trudnych przypadkach, częściej u dzieci, do tzw. trudnych intubacji przydatny jest wideolaryngoskop – sztywny endoskop (sprzętu fibero-optycznego raczej się nie używa) zaopatrzony w kamerę i sprzężony z torem wizyjnym, pozwalający w powiększeniu widzieć obraz gardła i krtani.
Przy użyciu obu tych metod udaje się też pod kontrolą wzroku, zwykle w znieczuleniu ogólnym, usunąć ciała obce wbite w tylną ścianę gardła (np. ości) lub tkwiące płytko w górnych drogach oddechowych. Wywołane w ten sposób krwawienie również zwykle da się zatrzymać w wideolaryngoskopii.
Inne zastosowania zabieg znajduje w oddziale laryngologii i w sali operacyjnej.
I ta metoda używana jest w SOR wyjątkowo. Przede wszystkim wykorzystywana jest do płukania oskrzeli po oparzeniu dróg oddechowych gorącym dymem lub środkami chemicznymi, a częściej do usunięcia ciała obcego tkwiącego w tchawicy lub w oskrzelu. Niektórzy zalecają tu używanie bronchoskopów sztywnych, przeważa jednak fiberobronchoskopia.
Fiberobronchoskopia
Chorego układamy na plecach. Zabieg najlepiej jest wykonać w znieczuleniu ogólnym, o ile czas na to pozwala.
Następnie, po wprowadzeniu fiberoskopu przez nozdrza, wstrzykujemy kilka mililitrów leku przez szparę między strunami głosowymi do tchawicy. W razie wystąpienia odruchów kaszlowych, po wprowadzeniu fiberoskopu do tchawicy i oskrzeli, można podać dodatkową dawkę środka znieczulającego.
Przesuwając instrument w głąb, oglądamy ścianę oskrzela, wypłukując i odsysając zalegającą tam treść.
Za pomocą kleszczyków biopsyjnych lub szczoteczki badający ewentualnie pobiera wycinki tkanki i materiał komórkowy do badania mikroskopowego (cytologicznego, histopatologicznego) i (lub) bakteriologicznego.
Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowi ok. 10% przypadków „ostrego brzucha” w SOR. Stąd gastroskopia jest ważną procedurą ratowniczą, która powinna być stale dostępna. W warunkach SOR gastroskopia ma szczególne znaczenie dla rozpoznawania krwawienia i jego przyczyny z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz jego tamowania. Najpilniejsze wskazania do wykonania gastroskopii to starszy wiek chorego i objawy hipowolemii. W takich sytuacjach zabieg wykonuje się najszybciej jak to możliwe, po uzyskaniu wstępnej stabilizacji krążeniowo-oddechowej. W tym czasie należy przeprowadzić wywiad odnośnie do przebytych i aktualnych chorób i dolegliwości pacjenta, w tym także odnośnie do czynników ryzyka, należy również wykonać podstawowe badania laboratoryjne, wdrożyć przetoczenie płynów krwiozastępczych. Wskazania do przetoczenia krwi powstają przy hematokrycie ≤ 25.
Gastroskopia
Chorego