Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует

      NAGŁE PRZYPADKI ZAGROŻENIA ŻYCIA W SOR

      Czaszkę ogląda się i opukuje (bolesność i odgłos mogą nasuwać podejrzenie szczeliny), poszukuje obrażeń zewnętrznych (rany, stłuczenia, otarcia naskórka), krwiaków, zwłaszcza w zakresie powiek (tzw. racoon eyes) i wyrostków sutkowatych (objaw Battle’a). Mogą świadczyć o złamaniu przedniego lub środkowego dołu czaszki.

      Bada się nos i uszy w aspekcie obecności wycieku krwi czy płynu mózgowo-rdzeniowego oraz ocenia stan źrenic w aspekcie:

      » ich symetrii,

      » szerokości,

      » reakcji na światło,

      » odruchu rzęskowego i rogówkowego,

      » ustawienia i ruchomości gałek ocznych (symetria ruchów, zbaczanie, oczopląs).

      Poszukuje się objawów:

      » uszkodzenia nerwów czaszkowych (oprócz zachowania gałek ocznych i źrenic – asymetria twarzy, wygładzenie czoła, opadanie powiek lub ich niedomykanie, opadanie kącika ust, zbaczanie języka),

      » bólu przy ucisku na ujścia nerwu twarzowego (neuralgia),

      » u przytomnych – także obwodowych niedowładów lub porażeń, drgawek, drżeń mięśniowych.

      Bada się także:

      » objaw Babińskiego,

      » objaw stopotrząsu,

      » stan napięcia mięśniowego,

      » odruchy skórne.

      Ważne jest też badanie sztywności karku, choć u części ofiar wypadków lepiej je odłożyć. Na ocenę układu nerwowego składają się, oprócz oceny stanu przytomności i opisanego badania miejscowego, także objawy, takie jak:

      » tętno (bradykardia),

      » podwyższone ciśnienie krwi – wysokie może rokować poważnie,

      » zaburzenia rytmu serca i oddychania,

      » pozycja przyjmowana przez chorego (ułożenie na boku, w pozycji obronnej rokuje poważnie, podobnie jak stwierdzenie drgawek lub prężeń),

      » natężenie i charakter bólu głowy (charakterystyczne dla narastania ciasnoty śródczaszkowej stwierdzenie pacjenta, że „głowa mu pęka z bólu”, jak to ma miejsce nie tylko w przypadkach udarów krwotocznych, ale i niedokrwiennych, choć w nieco późniejszym okresie),

      » pojawienie się nudności lub wymiotów.

      Ocenę stanu CSN uzupełni badanie dna oka i obrazowanie.

      Szyję bada się w aspekcie możliwych patologii czterech układów (duże naczynia, rdzeń kręgowy, krtań i tchawica oraz przełyk. A po urazach – także obrażeń zewnętrznych. Ważnym testem jest ocena:

      » wypełnienia żył szyjnych,

      » ułożenia tchawicy (przesunięcie w bok może świadczyć o przesunięciu całego śródpiersia, a zatem o odmie),

      » asymetrii (powiększenie tarczycy, guzy, uchyłki przełyku, obrzęku (krwiaki, zespół objawów po urazie typu whiplash – trzaśnięcie biczem),

      » obecności powietrza pod skórą (rozedma podskórna),

      » bolesności przy próbach ruchów (obrażenia i choroby kręgosłupa, złamania żeber). Kołnierz, założony przy podejrzeniu urazu kręgosłupa szyjnego badanie to utrudni, ale raczej go pozostawiamy.

      Ból w klatce piersiowej nasilający się przy głębszym oddechu, kaszlu czy ruchach, duszność oraz krwioplucie to najczęściej podawane przez chorego dolegliwości. Ból może też lokalizować się za mostkiem (z promieniowaniem do żuchwy, barku, łopatki, brzucha), co może świadczyć o dokonującym się zawale serca. Oglądając klatkę piersiową, poszukujemy ran, otarć i zabrudzeń, krwiaków i podbiegnięć krwawych (np. od pasów bezpieczeństwa lub od uderzeń). O obecności powietrza w tkance podskórnej (rozedma podskórna) świadczy obrzęk i trzeszczenie przy ucisku, obejmujące często nie tylko klatkę piersiową, ale i odległe okolice ciała. U chorych z obrażeniami otwartymi oceniamy lokalizację, wielkość i charakter ran.

      Poszerzenie żył szyjnych bywa częstym objawem podwyższonego ciśnienia w klatce piersiowej (odmy, wiotka klatka, pęknięcie przepony), a przy współistniejących objawach wstrząsu nasuwa podejrzenie tamponady serca. Może ona zresztą wystąpić także stopniowo, wolniej narastając, jak np. w wyniku wysiękowego zapalenia osierdzia, czego sam chory może nie wiedzieć, ale co badający musi rozpoznać. Rozpoznanie to potwierdzają niska amplituda ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, stłumienie tonów oraz szmer nad sercem (triada Becka).

      Zmniejszenie lub zniesienie ruchów oddechowych z wdechowym ustawieniem klatki piersiowej po jednej stronie (poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych) i wypełnienie żył szyjnych, jeśli towarzyszy im wypuk bębenkowy i osłabienie lub zniesienie szmerów oddechowych, świadczy o obecności odmy opłucnej.

      Przemieszczenie śródpiersia na stronę zdrową (co manifestować się może klinicznie przesunięciem tchawicy), narastająca szybko duszność i pojawiająca się sinica przemawiają za odmą prężną. Należy też zlokalizować uderzenie koniuszkowe. A także obecność zmian zapalnych i naczyniowych na skórze. Jak we wszystkich przypadkach oceniamy skórę (zmiany barwnikowe, poszerzenia żylne, naczyniaki), jej elastyczność.

      Obmacując klatkę piersiową, na podstawie ewentualnych