Algorytmy diagnostyczne i lecznicze w praktyce SOR. Отсутствует
i mostka z wytworzeniem „okna” skórno-mięśniowo-kostnego prowadzą do obrazu wiotkiej klatki piersiowej (paradoksu oddechowego) – „okno” zapada się przy wydechu. Badamy sutki w aspekcie ewentualnych zmian nowotworowych.
Opukiwaniem można potwierdzić:
» obecność odmy (wypuk bębenkowy),
» krwiaka (wysięku) w opłucnej (wypuk stłumiony),
» ewentualnie przemieszczenie śródpiersia.
Osłuchiwaniem można ocenić:
» symetrię i charakter szmerów oddechowych (stłumione lub brak przy odmie i krwiaku opłucnej, rzężenia przy zachłyśnięciu),
» symetrię i charakter tonów serca,
» czasem można zauważyć obecność szmerów jelitowych (przepuklina przeponowa).
Oczywiście nieodłączną składową obrazu klinicznego, oprócz opisanego stanu miejscowego, są objawy ogólne, takie jak tętno, ciśnienie, częstość oddechów, zabarwienie, wilgotność i temperatura skóry. Ocenę skutków urazu i schorzeń klatki piersiowej uzupełnia badanie gazometryczne, kapnograficzne, pulsoksymetryczne i radiologiczne oraz USG, ECHO, TK i angio-TK.
Badając brzuch, pytamy o lokalizację bólu i jego nasilenie w zależności od czasu (narasta czy ustępuje), od pozycji, ruchu (ból przy uszkodzeniu samych tylko mięśni powłok) czy kaszlu (objaw podrażnienia otrzewnej). Ważne jest promieniowanie bólu, np. do barku (podrażnienie nerwu przeponowego w przypadku pęknięcia wątroby lub śledziony, pleców (uszkodzenie trzustki), pachwiny (obecność krwi lub treści jelitowej w przestrzeni zaotrzewnowej na skutek pęknięcia dwunastnicy, a także złamanie miednicy).
Bólowi towarzyszyć mogą inne objawy niedrożności, jak nudności, wymioty (krew tętnicza przemawia za uszkodzeniem lub żylakami przełyku) oraz zatrzymanie wiatrów i stolca wynikające z podrażnienia otrzewnej treścią jelitową, krwią lub moczem.
Parcie na mocz występuje w przypadkach uszkodzenia dróg moczowych, parcie na stolec przy uszkodzeniu odbytnicy, czasem bywa też ono objawem krwiaka zaotrzewnowego. Chory we wstrząsie skarży się na pragnienie i zimno.
Badanie fizykalne zaczyna się od ogólnej oceny chorego:
» stanu krążenia, oddychania i przytomności,
» zabarwienia i wilgotności skóry,
» pomiaru tętna i ciśnienia krwi.
Chory we wstrząsie może wymagać natychmiastowej interwencji operacyjnej. Odnotowuje się obecność i rozległość innych obrażeń, mogących mieć istotne znaczenie dla stanu chorego i dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego.
Miejscowo brzuch badamy oglądaniem, dotykaniem, opukiwaniem i osłuchiwaniem.
Oglądaniem poszukujemy przede wszystkim zewnętrznych śladów urazu brzucha – ran, otarć, wybroczyn i krwiaków powstałych wskutek przejechania, zgniecenia, uderzenia czy gwałtownego ucisku pasów bezpieczeństwa, na przedniej, jak i na tylnej ścianie brzucha! Dokładnie oglądamy krocze, odbyt i zewnętrzne narządy płciowe – wyciek krwi jest zwykle objawem ich uszkodzenia. Oceniamy wysklepienie brzucha – nadmierne może być następstwem wodobrzusza, wzdęcia (ale też wprowadzenia rurki intubacyjnej do przełyku!), a narastające w trakcie obserwacji – krwotoku do jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej.
Ważna jest ocena ruchów oddechowych klatki piersiowej – ich ograniczenie może świadczyć o uszkodzeniu przepony, lub krwawieniu w okolicy podprzeponowej, wreszcie – i toczącym się tam stanem zapalnym (ropień), a przede wszystkim o złamaniu dolnych żeber, które na tym etapie bywają jedynym wskaźnikiem obrażeń wątroby i śledziony. Oglądamy też okolice, w których pojawiają się przepukliny. Jeśli je znajdziemy, to sprawdzamy, czy są wolne.
Dotykaniem (obmacywaniem) badamy napięcie mięśni powłok brzucha oraz bolesność uciskową. Należy pamiętać, że bezpośrednio po urazie może nie być jeszcze ani bolesności uciskowej, ani objawów otrzewnowych, zwłaszcza w przypadkach krwawienia z uszkodzonych narządów wewnętrznych. Twardy i bolesny brzuch przemawia tu raczej za uszkodzeniem przewodu pokarmowego i zapaleniem otrzewnej, miękki i tkliwy – raczej za krwotokiem (choć o rozpoznaniu krwotoku na ogół decydują objawy hemodynamiczne, a nie miejscowe). Przy okazji badamy reakcje pacjenta na ucisk na talerze biodrowe i spojenie łonowe oraz żebra (możliwość towarzyszących złamań).
U chorych z bólami brzucha poszukujemy charakterystycznych objawów otrzewnowych, takich jak:
» obrona mięśniowa,
» objaw Blumberga,
» objaw Jaworskiego (przy zapaleniu wyrostka robaczkowego),
» objaw Chełmońskiego (przy zapaleniu pęcherzyka żółciowego),
» objaw Kehra (przy pękniętej ciąży pozamacicznej, przy pęknięciu śledziony).
Oceniamy symetrię brzucha, głęboką palpacją poszukujemy guzów (nowotworowych, zapalnych – np. przy ropniu okołowyrostkowym), powiększonych węzłów chłonnych, przepuklin, oceniamy wielkość i konsystencję wątroby, sprawdzamy objaw Courvoisiera. Wystąpienie objawu Goldflama może świadczyć o schorzeniu nerki.
Opukiwanie przynosi informacje na temat obecności w jamie otrzewnowej gazu (wypuk bębenkowy, zniesienie stłumienia wątrobowego), co przemawiać może za uszkodzeniem przewodu pokarmowego, lub płynu (wypuk stłumiony), co świadczy po urazie o krwotoku. Płyn w jamie otrzewnej może też świadczyć o marskości wątroby (stwierdzamy go na podstawie objawu balotowania i oczywiście w USG).
Osłuchiwaniem oceniamy perystaltykę jelit, choć w przypadkach urazowych z krwotokiem jej obecność może być zwodnicza. Zwracamy uwagę, jaki jest jej charakter: poważne są takie objawy, jak brak perystaltyki, perystaltyka falowa, perystaltyka cicha, rzadka albo bardzo głośna, napadowa, połączona z bólem.
Badanie per rectum jest integralną częścią diagnostyki nie tylko skutków urazu, ale i wszystkich chorób brzucha. W ten sposób można stwierdzić obecność krwi w odbytnicy – stolec smolisty świadczy o krwawieniu do górnego odcinka przewodu pokarmowego (nieżyt krwotoczny błony śluzowej żołądka, wrzód żołądka lub dwunastnicy, nowotwór), krew czerwona może być objawem uszkodzenia jelita grubego, ale też chorób zapalnych, krwawiących żylaków lub raka w dolnym odcinku, także chorób samego odbytu, jak żylaki, szczeliny (kiedy są one skojarzone z silnym bólem przy badaniu). Badaniem per rectum można również stwierdzić przemieszczenie gruczołu krokowego ku górze (obrażenia pęcherza moczowego i cewki) lub jego powiększenie i nierówność (nowotwory), a często i bolesność przy chorobach prostaty oraz obniżenie zachyłka otrzewnowego (płyn – krew). Badaniem per rectum weryfikuje się też na ogół, często niepewne radiologicznie, złamanie kości ogonowej.
U kobiet przydatne jest badanie ginekologiczne celem rozpoznania ewentualnych schorzeń lub obrażeń narządu rodnego. Wreszcie badanie tętna na tętnicach udowych oraz osłuchiwanie szmerów naczyniowych pozwoli rozpoznać wolno narastającego tętniaka rzekomego lub rozwarstwiającego, zwłaszcza przy niewielkich naddarciach tętnic, przebiegających początkowo bez objawów hemodynamicznych.
Wypada tu ponownie podkreślić, że zarówno szczegółowe wywiady, jak i nawet dokładne badanie fizykalne, nie mówiąc już o badaniach dodatkowych, tracą sens w sytuacjach ewidentnych – tępe i otwarte obrażenia jamy brzusznej z objawami wstrząsu hipowolemicznego – tu jedynie natychmiastowa laparotomia może nie tylko przynieść odpowiedź na pytanie, czy i jaki narząd uległ uszkodzeniu, ale przede wszystkim stworzyć szansę na uratowanie życia poszkodowanemu.
Wyniki badania jamy brzusznej uzupełnia oczywiście ocena objawów ogólnych, są to przede wszystkim:
» pomiar