Borelioza i koinfekcje. Richard I. Horowitz
głowy, trudności poznawcze, mrowienie, drętwienie, palenie lub kłucie na skórze głowy czy twarzy) albo uszkodzenia nerwów obwodowych (peripheral nervous system, PNS) powodujące mrowienie, drętwienie, palenie albo kłucie w różnych częściach ciała.
3. Często pacjenci mają negatywny wynik testu, jeżeli badania wykonano zbyt wcześnie albo jeżeli na początku do procesu leczenia wdrożono antybiotyki, co mogło zahamować produkcję przeciwciał w organizmie.
4. Wykonanie kolejno testów Lyme ELISA i Western Blot spowoduje, że połowa zainfekowanych nie zostanie rozpoznana z powodu zbyt małej dokładności takiego dwustopniowego badania.
5. Test Western Blot może dostarczyć nam wielu przydatnych informacji, jednak ma również swoje ograniczenia. Użyteczność takiego badania uzależniona jest od tego, w jakim laboratorium przeprowadzone są testy, jakim szczepem (szczepami) bakterii Borrelia pacjent został zakażony oraz rozpoznania specyficznych pasków na teście Western Blot, który wskazuje na niebezpieczeństwo zarażenia się bakterią Borrelia burgdorferi albo inną z tego gatunku. Badanie określa zewnętrzną powierzchnię białek (outer surface proteins, Osp) na powierzchni organizmu, które są częściej spotykane w przypadku przewlekłej choroby z Lyme niż innych infekcji. Na paskach znajduje się następujących pięć białek, każde o innej wadze molekularnej (w kDA): 23 kDa (Osp C, np. zewnętrzna powierzchnia białka C), 31 kDa (Osp A), 34 kDa (Osp B), 39 kDa, oraz 83–93 kDa. Jeżeli test Western Blot wykryje którekolwiek z nich, prawdopodobieństwo boreliozy wzrasta.
Dowiedzieliśmy się, że specjalistyczne laboratoria, takie jak IGeneX, mają większą szansę znaleźć typowe dla bakterii Borrelia białka w teście Western Blot, ponieważ wykorzystują w diagnostyce różne szczepy bakterii Borrelia burgdorferi (zarówno szczepy B-31, jak i 297). Wielu lekarzy będących zwolennikami IDSA postrzegało to laboratorium jako kontrowersyjne, natomiast zwolennicy ILADS uważali je za wiarygodne. IGeneX przeszedł wszystkie testy zgodności z wytycznymi stanów New York State i California i zdobył certyfikację rządu Stanów Zjednoczonych za pośrednictwem Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). Ja sam zlecam wykonanie testu Western Blot wyłącznie wysoce wyspecjalizowanym laboratoriom, ponieważ może dojść do pewnych przekłamań, podobnie jak w przypadku testu ELISA.
6. Inne badania: reakcje łańcuchowe polimerazy (PCR), test DNA, są istotnym narzędziem diagnostycznym dla pacjentów, u których badania krwi dały wynik ujemny, ale często wymagają wielu próbek pobranych w określonym przedziale czasowym, z różnych części ciała (m.in. z osocza, płynu pobranego ze stawów, mazi stawowej, moczu, krwi pępowinowej, łożyska i/lub płynu mózgowo-rdzeniowego). Test należy wykonać w godnym zaufania laboratorium. Testy PCR mają ogólną wrażliwość rzędu 30% na każdej osobnej próbce, wyspecjalizowane nawet ponad 99% (są dopasowane do konkretnych schorzeń i tylko w nielicznych przypadkach błędnie pokazuje wynik dodatni). Testy PCR o znacznie większej wrażliwości pojawiły się na rynku w 2012 roku. Ostatnie badania bezpośredniego wykrywania i identyfikowania specyficznych szczepów borreli na poziomie molekularnym zwiększyły wykrywalność boreliozy w jej wczesnym stadium o 62%. Z mojego laboratorium mogę wysłać kilka próbek krwi i moczu przeznaczonych do badania PCR i niemal w mgnieniu oka otrzymuję dodatnie wyniki.
Wykrywanie kultur bakterii Borrelia jest standardowo wykorzystywane w testach i jest powszechnie akceptowane przez IDSA, ILADS i CDC. Wyizolowanie w laboratorium kultur tych bakterii z wykorzystaniem przeznaczonych do ich wykrywania środków Barbour-Stoenner-Kelly (BSK) stanowi pewne wyzwanie – również z próbek od pacjentów ze zdiagnozowaną już wcześniej chorobą z Lyme – ponieważ one bardzo powoli się namnażają. Kilkorgu z moich pacjentów inni lekarze zlecili przeprowadzenie tego testu zaraz po zakończeniu terapii antybiotykowej mającej na celu zwalczenie boreliozy. Wrócili z badań w Advanced Laboratories z pozytywnym rezultatem testu z, co potwierdzało przewlekły charakter ich dolegliwości.
Wyniki badań dotyczących kultur bakterii Borrelia czekają na publikację w prasie branżowej, ponieważ CDC zakwestionowało ich dokładność. Jednak potwierdziły je już analizy wykonane przez dr Evę Sapi w 2013 roku.
7. W Stanach Zjednoczonych można znaleźć około 100 szczepów borrelii, na całym świecie jest ich około 300. Na północnym wschodzie 10–20% bakterii Borrelia obecnych w kleszczach to nie Borrelia burgdorferi, czynnik wywołujący chorobę z Lyme, lecz bakterie powiązane genetycznie z Borrelia miyamotoi wywołującymi dur powrotny w Japonii. Organizmy te nie dają pozytywnego wyniku testu ELISA, Western Blot czy PCR mającego wykryć boreliozę. Pacjent cierpiący na chorobę przypominającą boreliozę mógł mieć kontakt z innym szczepem bakterii Borrelia, co wyjaśniałoby seronegatywny wynik testu na chorobę z Lyme. Wykonywanie testów na miano przeciwciał Borrelia miyamotoi (które nie są dostępne we wszystkich stanach) i PCR mogą okazać się pomocne w określeniu tego, czy inne szczepy bakterii Borrelia są obecne w organizmie.
Do innych szczepów zaliczamy:
● Borrelia burgdorferi sensu stricto (Stany Zjednoczone, Europa, Afryka Północna), wywołująca rumień wędrujący
● Borrelia afzelii (Europa, Azja), wywołująca wysypkę skórną ACA
● Borrelia garinii (Europa, Azja, Ameryka Północna), wywołująca neuroboreliozę
● Borrelia valaisiana
● Borrelia lusitaniae (Portugalia, Włochy, Afryka Północna)
● Borrelia spielmanii (Holandia, Niemcy, Węgry, Słowenia), wywołująca choroby skóry
● Borrelia burgdorferi sensu lato (północne USA), wywołująca STARI
● Borrelia americanum (północne USA)
● Borrelia andersonii (południowe USA)
● Borrelia bissettii (zachodnie USA, Europa, Azja)
● Borrelia japonica, Borrelia turdi, Borrelia tanukii, Borrelia sinica (Azja)
8. Inne choroby odkleszczowe, wywoływane przez organizmy takie jak babezja (pasożyt wywołujący objawy podobne do malarii) i bartonella (wywołująca chorobę kociego pazura) mogą być przenoszone przez tego samego kleszcza, który jest nosicielem przewlekłej choroby z Lyme. Te schorzenia komplikują kliniczne objawy i często nasilają symptomy boreliozy.
Pewne trudności występują również w wiarygodnej diagnostyce z wykorzystaniem standardowych procedur, np. rozmaz Babesia (barwnikiem Giemsa) czy miana Bartonella (test immunofluorescencji lub IFA), ponieważ jak w przypadku bakterii Borrelia, mamy do czynienia z wieloma gatunkami i testy powinny uwzględniać nie tylko miana przeciwciał, ale również badania PCR (testy DNA) i FISH (testy RNA).
9. Pozytywny wynik któregokolwiek miana chorób odkleszczowych (tick-borne disease, TBD) sugeruje, że pacjent cierpi na inne, pochodne schorzenia, ponieważ kleszcze bardzo często są nosicielami wielu czynników chorobotwórczych. Znajduje to szczególne odzwierciedlenie u pacjentów, u których nie powiodła się terapia odnosząca się do jednego, konkretnego procesu chorobowego.
ROZPOZNANIE WIELOUKŁADOWEGO ZESPOŁU CHOROBY ZAKAŹNEJ (MSIDS)
Każdego pacjenta, który przychodzi do mojego gabinetu, badam, rozważając postawienie 16 potencjalnych różnych diagnoz i uwzględniając wynik uzyskany w kwestionariuszu HMQ oraz historię jego choroby. Postępując w ten sposób, mogę stworzyć najbardziej kompletny obraz aktualnego stanu zdrowia mojego pacjenta i podjąć decyzję, co należy zrobić, żeby przeprowadzić kolejne badania i wdrożyć dalsze leczenie.
Większość procesów chorobowych, które zamierzam teraz omówić, nie jest niczym nowym. Jednak dostawcy usług medycznych powinni spojrzeć na nie kompleksowo, gdyż siła użycia modelu MSIDS polega na tym, że będą