Choroba Parkinsona. Od mechanizmów do leczenia. Отсутствует
disease is mainly mediated by symptoms of depression.Eur Neurol. 2013; 70(3–4): 201–209.
Wolters E., Baumann C. Parkinson Disease and Other Movement Disorders. VU University Press 2014.
Yong M., Fook-Chong S., Pavanni R. i in. Case control polysomnographic studiesof sleep disorders in Parkinson’s disease. PLoS One. 2011; 6(7): e22511.
Zoccolella S., Savarese M., Lamberti P. i in. Sleep disorders and the natural historyof Parkinson’s disease: the contribution of epidemiological studies. Sleep Med Rev. 2011; 15: 41–50.
7
Objawy pozaruchowe w zespołach parkinsonowskich
Joanna Samborska-Ćwik
W ostatnich latach większy nacisk kładzie się na fakt, że choroba Parkinsona jest nie tylko chorobą układu pozapiramidowego, lecz także całego organizmu. Wynika to zarówno z coraz lepszej znajomości patofizjologii tej jednostki chorobowej, jak i istotnego wpływu, jaki objawy pozaruchowe mają na jakość życia i bezpieczeństwo chorych.
Liczne badania wskazują, że objawy pozaruchowe mogą być wczesną manifestacją zmian neuropatologicznych i wyprzedzać nawet o kilka lat klasyczne objawy parkinsonizmu, co czyni z nich potencjalne predyktory rozwoju zespołów parkinsonowskich i otwiera szersze możliwości poszukiwania wczesnych biomarkerów [Goldman i Postuma, 2014; Mahlknecht i in., 2015; Schapira i in., 2017].
Częste występowanie i duża różnorodność objawów pozaruchowych odzwierciedlają obecność patologicznych złogów (np. alfa-synukleiny, białka tau), ubytek neuronów i złożone zmiany neurochemiczne w rozmaitych strukturach ośrodkowego i autonomicznego układu nerwowego [Beach i in. 2010; Chaudhuri i in. 2006a]. Anatomopatologicznie zaburzenia pozaruchowe podzielić można na objawy korowe (zaburzenia poznawcze i psychiczne), związane z degeneracją w obrębie jąder podstawy (apatia, zaburzenia kontroli impulsów itp.), pnia mózgu (depresja, lęk, zaburzenia snu), oraz wtórne do uszkodzenia innych części układu nerwowego (w tym zaburzenia autonomiczne) [Skogar i Nilsson, 2018].
Większość badań dotyczy przede wszystkim idiopatycznej choroby Parkinsona (IPD – idiopathic Parkinson’s disease), natomiast patofizjologia zaburzeń pozaruchowych w atypowych zespołach parkinsonowskich jest zdecydowanie słabiej poznana. W świetle dotychczasowych doniesień objawy pozaruchowe w postępującym porażeniu nadjądrowym(PSP – progressive supranuclear palsy) czy zaniku wieloukładowym (MSA – multiple system atrophy) mogą występować równie często, a przy tym być bardziej nasilone niż w IPD [Bae i in., 2009; Radicati i in., 2017]. Szczególnie w MSA dysautonomia jest praktycznie stałym elementem obrazu klinicznego, w większości przypadków istotnie wyprzedzającym postawienie diagnozy, a nierzadko także wystąpienie innych objawów [Parikh i in., 2002].
Szacowana częstość występowania poszczególnych objawów w chorobie Parkinsona różni się w zależności od okresu choroby, ale wydaje się, że w różnych proporcjach dotyczą one niemal wszystkich chorych [Schapira i in., 2017]. Do najwcześniejszych objawów obecnych już w fazie przedruchowej należą przede wszystkim zaburzenia snu fazy REM, hiposmia i zaparcia [Adler, 2011; Goldman i Postuma, 2014]. Z kolei zaburzenia poznawcze czy męczliwość są bardziej typowe dla zaawansowanych stadiów choroby. Dysfunkcja autonomicznego układu nerwowego (AUN) może ujawnić się w różnym okresie trwania choroby i zazwyczaj nasila się wraz z jej progresją.
Należy mieć na uwadze, że nie każdy pacjent podczas wizyty u neurologa spontanicznie zgłosi takie dolegliwości, jak nietrzymanie moczu, zaparcia czy dysfunkcja seksualna, uznając je za niezwiązane z podstawową chorobą lub wstydliwe. Dlatego szczególnie ważne jest bardzo dokładne zebranie wywiadu uwzględniającego również dolegliwości występujące od wielu lat. Pomocnym narzędziem będą tu różnego rodzaju kwestionariusze, takie jak NMS-Quest (Non-motor Symptoms Questionnaire – kwestionariusz zawierający pytania typu tak/nie do przesiewowej jakościowej oceny objawów pozaruchowych, wypełniany przez pacjenta na podstawie doświadczeń z miesiąca poprzedzającego badanie) i NMSS (Non-motor Symptoms Scale – punktowa skala oceniająca nasilenie i częstość występowania objawów z poszczególnych domen) [Chaudhuri i in., 2006b; Chaudhuri i in., 2007] (tab. 7.1).
Biorąc pod uwagę fakt, że liczba, nasilenie i obecność określonych grup wymienionych wcześniej objawów pozaruchowych mają negatywny wpływ na jakość życia, a w części przypadków są postrzegane przez pacjentów jako powodujące poczucie największej niesprawności, wczesne ich rozpoznawanie i wdrożenie postępowania terapeutycznego są nie mniej ważne niż leczenie objawów ruchowych [Chaudhuri i in., 2006b]. Trzeba pamiętać, że zaburzenia neuropsychiatryczne, dysautonomia czy męczliwość nierzadko również podlegają wahaniom, najczęściej towarzysząc fluktuacjom ruchowym [Witjas i in., 2002]. W tym miejscu warto podkreślić, że subiektywna ocena uciążliwości objawów będzie inna w przypadku każdego chorego i musi być uwzględniona przy ustalaniu priorytetów terapeutycznych [Breen i Drutyte, 2013].
Tabela 7.1. Skala NMSS
NMSS składa się z 30 pytań dotyczących objawów pozaruchowych zebranych w 9 grup. Punktację dla każdego pytania uzyskuje się, mnożąc nasilenie objawów przez częstość ich występowania (maks. 360 pkt). Podobnie jak NMS-Quest, skala na razie nie została walidowana w języku polskim.
Zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego
Opis objawów ze strony przewodu pokarmowego pojawia się już w traktacie Jamesa Parkinsona z 1817 roku, który obserwował u swoichpacjentów m.in. stałe wyciekanie śliny z ust, trudności z połykaniem i konieczność stosowania silnych leków przeczyszczających.
Dysfunkcja może dotyczyć wszystkich etapów przyjmowania i pasażu pokarmów, poczynając od zaburzeń wydzielania śliny oraz hipokinezji i sztywności w obrębie jamy ustnej, poprzez nieprawidłową motorykę przełyku, opóźnione opróżnianie żołądka, aż po zaburzenia defekacji.
Wtręty nieprawidłowej alfa-synukleiny w przebiegu choroby Parkinsona najwcześniej (już w fazie prodromalnej) stwierdza się w jądrze grzbietowym nerwu błędnego, przedzwojowych włóknach nerwu błędnego i niektórych włóknach trzewnego układu nerwowego. W późniejszym okresie choroby ciała i neuryty Lewy’ego obecne są na całej długości przewodu pokarmowego we włóknach nerwowych śluzówki, splotach podśluzówkowych oraz splocie Auerbacha, z charakterystyczną, nierównomierną koncentracją złogów, z ich większym zagęszczeniem w części dogłowowej przewodu pokarmowego [Beach i in., 2010; Cersosimo i Benarroch, 2012]. Bezpośredni związek depozytów alfa-synukleiny w trzewnym układzie nerwowym z nasileniem objawów nie jest jasny [Fasano i in., 2015].
Prawdopodobną rolę w patogenezie zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego odgrywa także upośledzenie funkcji współczulnych włókien rdzenia kręgowego (szczególnie w MSA), zwojów współczulnych oraz innych części AUN [Cersosimo i Benarroch, 2012; Palma i Kaufmann, 2018]. Nie można również wykluczyć wpływu zaburzeń ośrodkowej modulacji dopaminergicznej w przebiegu neurodegeneracji w obrębie samego prążkowia. W ostatnich latach wykazano obecność złogówalfa-synukleiny także poza strukturami nerwowymi, np. w śliniankach [Beach i in., 2010].
Ogólna częstość zaburzeń żołądkowo-jelitowych w atypowych zespołach parkinsonowskich jest zbliżona do obserwowanej w IPD, ale ich nasilenie może być istotnie większe, zwłaszcza w PSP. Najczęstszym objawem ze strony przewodu pokarmowego w MSA są zaparcia, natomiast w PSP dominuje dysfagia [Bae i in., 2009].
Zaburzenia wydzielania śliny
Objawem typowo kojarzonym z chorobą Parkinsona jest ślinotok. Może on występować u ponad połowy chorych (według niektórych opracowań nawet